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Richtlinien Für Häusliche Tuberkulose Gesundheit Von Einwanderern Und Flüchtlingen
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Anonim

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Auf dieser Seite

  • Umfang
  • Hintergrund
  • Überblick über das Übersee-Tuberkulose-Screening für Flüchtlinge
  • Klassifizierungen und Reisefreigabe
  • Dokumentation der Übersee-TB-Bewertung
  • Häusliches Flüchtlings-Screening auf Tuberkulose
  • Anamnese und körperliche Untersuchung von Flüchtlingen auf Tuberkulose während der Bewertung des häuslichen medizinischen Screenings
  • Testen neu angekommener Flüchtlinge auf Tuberkulose-Infektion und Krankheit
  • Diagnostische Auswertung
  • Quellen für zusätzliche Informationen
  • Verweise

Umfang

Diese Richtlinien beschreiben kurz das medizinische Screening-Verfahren in Übersee für Flüchtlinge, die in die USA umgesiedelt sind, und umreißen die Richtlinien für Kliniker, die Flüchtlinge während der häuslichen ärztlichen Untersuchung auf neu angekommene Flüchtlinge auf Tuberkulose (TB) untersuchen. Dieses Dokument ersetzt nicht die Richtlinien für die allgemeine US-Patientenpopulation, sondern soll die spezifischen Bedürfnisse von Flüchtlingen hervorheben und in Verbindung mit bestehenden Richtlinien der nationalen Behörden verwendet werden. Externe (American Thoracic Society [ATS] / Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten [CDC] /) Infectious Diseases Society of America (IDSA) und staatliche TB-Bekämpfungsprogramme.

Hintergrund

Von 2016 bis 2017 ging die Zahl der TB-Fälle in den USA um 1, 6% zurück [1]. Darüber hinaus lag die TB-Rate im Jahr 2017 bei 2, 8 pro 100.000 Menschen, der niedrigsten seit 1953 verzeichneten Rate [1]. Während die Tuberkulose in den Vereinigten Staaten insgesamt abnimmt, ist der Anteil der Tuberkulose-Fälle bei im Ausland geborenen Personen gestiegen. Zum Beispiel wurden im Jahr 2017 70% der TB-Fälle bei im Ausland geborenen Personen in den USA diagnostiziert, gegenüber 30% im Jahr 1993. In Städten, in denen viele neu ankommende Einwanderer und Flüchtlinge leben, kann die TB-Rate gut sein über dem nationalen Durchschnitt. Darüber hinaus ist die Prävalenz von medikamentenresistenten TB- oder extrapulmonalen TB-Fällen, deren Diagnose und Behandlung schwieriger ist, bei im Ausland geborenen Personen höher [2]. Studien haben gezeigt, dass die Reaktivierung der latenten Tuberkulose-Infektion (LTBI) anstelle der jüngsten Übertragung der Haupttreiber der TB-Erkrankung in den USA ist und> 80% aller TB-Fälle ausmacht [2]. Das Risiko einer TB-Erkrankung scheint nach der Einwanderung noch viele Jahre lang hoch zu bleiben. Daher ist es wichtig, dass Ärzte LTBI identifizieren und behandeln, bevor sich eine TB-Erkrankung entwickelt [3]. Aufgrund des anhaltenden Reaktivierungsrisikos und des zeitlich begrenzten Charakters einer einzelnen medizinischen Untersuchung sollten Gesundheitsdienstleister, die Flüchtlinge betreuen (einschließlich derjenigen, die Flüchtlinge nach dem ersten häuslichen medizinischen Screening behandeln), unabhängig von der Ergebnisse ihrer im Ausland durchgeführten ärztlichen Untersuchung [4].

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Überblick über das Übersee-Tuberkulose-Screening für Flüchtlinge

Vor der Abreise in die USA werden alle Flüchtlinge einer ärztlichen Untersuchung in Übersee unterzogen. Diese Untersuchung identifiziert Personen mit Bedingungen, die gesetzlich den Ausschluss oder die Behandlung vor der Abreise in die Vereinigten Staaten erfordern. CDC legt den Inhalt dieser Untersuchung durch technische Anweisungen (Technical Instructions, TIs) fest, die an Panel-Ärzte und Organisationen ausgegeben werden, die die medizinischen Screening-Untersuchungen durchführen. In Tabelle 1 sind die erforderlichen TB-Screening-Komponenten für Flüchtlinge aufgeführt, die in die USA umgesiedelt werden.

Tabelle 1. Tuberkulose-Screening für Flüchtlingsbewerber in die USA

Tuberkulose-Screening für Flüchtlingsbewerber in die USA

Länder mit einer von der WHO geschätzten TB-Inzidenzrate von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner Länder mit einer von der WHO geschätzten TB-Inzidenzrate von <20 Fällen pro 100.000 Einwohner
2 - 14 Jahre alt Alle Antragsteller müssen über eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung und einen Interferon-Gamma-Freisetzungstest (IGRA) * für Mycobacterium tuberculosis verfügen. Bewerber mit einer positiven IGRA, Anzeichen / Symptomen einer TB-Erkrankung oder einer bekannten HIV-Infektion müssen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) haben. Personen mit einer dokumentierten Vorgeschichte von TB-Erkrankungen müssen sich einer CXR unterziehen, auch wenn ihr IGRA-Ergebnis negativ ist. Antragsteller mit einer CXR, die auf TB, Anzeichen / Symptome von TB oder eine bekannte HIV-Infektion hinweist, müssen drei Sputumabstriche und drei Kulturen für M. tuberculosis aufweisen. Personen mit positiven Kulturen müssen sich vor der Einwanderung einem Drogenempfindlichkeitstest unterziehen und eine direkt beobachtete Therapie (DOT) abschließen (es sei denn, es wird ein Verzicht gewährt). Alle Bewerber müssen eine Krankengeschichte und eine körperliche Untersuchung haben. Ein IGRA * -, CXR- und drei Sputumabstriche sowie drei Kulturen für M. tuberculosis sind für alle Personen mit Anzeichen / Symptomen von TB oder bekannter HIV-Infektion erforderlich. Personen mit einer dokumentierten TB-Erkrankung in der Vorgeschichte müssen sich einer CXR unterziehen. Personen mit positiven Kulturen müssen sich vor der Einwanderung einem Drogenempfindlichkeitstest unterziehen und die DOT abschließen (es sei denn, es wird ein Verzicht gewährt).
≥15 Jahre alt Alle Bewerber müssen über eine Krankengeschichte, eine körperliche Untersuchung und eine CXR verfügen. Antragsteller mit einer CXR, die auf TB, Anzeichen / Symptome von TB oder eine bekannte HIV-Infektion hinweist, müssen drei Sputumabstriche und drei Kulturen für M. tuberculosis aufweisen. Personen mit positiven Kulturen müssen sich vor der Einwanderung einem Drogenempfindlichkeitstest unterziehen und die DOT abschließen (es sei denn, es wird ein Verzicht gewährt). Alle Bewerber müssen über eine Krankengeschichte, eine körperliche Untersuchung und eine CXR verfügen. Antragsteller mit einer CXR, die auf TB, Anzeichen / Symptome von TB oder eine bekannte HIV-Infektion hinweist, müssen drei Sputumabstriche und drei Kulturen für M. tuberculosis aufweisen. Personen mit positiven Kulturen müssen sich vor der Einwanderung einem Drogenempfindlichkeitstest unterziehen und die DOT abschließen (es sei denn, es wird ein Verzicht gewährt).

* Ab dem 1. Oktober 2018 muss eine IGRA verwendet werden, wenn eine Lizenz in dem Land vorliegt, in dem das Screening stattfindet. In Übersee erlaubt CDC nur die Verwendung einer von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassenen IGRA. Derzeit QIAGEN QuantiFERON® (jede von der FDA zugelassene Iteration) oder Oxford Immunotec T-SPOT®. TB sind die einzigen Tests mit FDA-Zulassung.

Hinweis: Alle Kontakte müssen innerhalb von 2 Wochen nach Diagnose des potenziellen Quellfalls eine IGRA (oder TST, wenn IGRA nicht lizenziert ist) erhalten. Kontakte mit klinischen oder CXR-Befunden, die auf eine TB-Erkrankung oder eine bekannte HIV-Infektion hinweisen, müssen mindestens drei Sputumproben für die säurefeste Bazillenmikroskopie (AFB) und die Mykobakterienkultur bereitstellen.

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Klassifizierungen und Reisefreigabe

Allen Flüchtlingsantragstellern müssen eine oder mehrere TB-Klassifikationen auf den Formularen des US-Außenministeriums (DS) zugewiesen werden. Die TB-Klassifizierung wird durch Screening-Ergebnisse und gegebenenfalls Behandlung bestimmt. Tabelle 2 beschreibt die TB-Klassifikationen und die Reisegenehmigung für alle Antragsteller von Flüchtlingen.

Tabelle 2. TB-Klassifizierungen und Reisefreigabe

TB-Klassifizierungen und Reisefreigabe

Einstufung Klinischer Befund Reisefreigabe
Keine TB-Klassifizierung Antragsteller ohne aktuelle klinische Befunde einer TB-Erkrankung, ohne bekannte HIV-Infektion und mit einer normalen CXR (und für Antragsteller, die dies benötigen, eine negative IGRA) mit normalen TB-Screening-Untersuchungen Gültig für 6 Monate ab Abschluss der Bewertung
Klasse-A-TB-Krankheit Alle Antragsteller mit TB-Krankheit, einschließlich Antragsteller mit extrapulmonaler TB, deren CXR auf eine pulmonale TB-Erkrankung hinweist, unabhängig von Sputumabstrich und Kulturergebnissen Antragsteller werden erst nach Abschluss der Behandlung für die Reise freigegeben, wenn ein Verzicht gewährt wird
Klasse B0 TB, Lungen Antragsteller, bei denen vom Panel-Arzt eine TB-Erkrankung diagnostiziert oder dem Panel-Arzt während der TB-Behandlung vorgestellt wurde und die von der Abteilung für globale Migration und Quarantäne (DGMQ) definierte DOT * vor der Einwanderung unter Aufsicht eines Panel-Arztes erfolgreich abgeschlossen wurden Gültig für 3 Monate ab dem Datum, an dem die endgültigen Kulturen als negativ gemeldet werden
Klasse B1 TB, Lungen Antragsteller mit Anzeichen oder Symptomen, körperlicher Untersuchung oder CXR-Befunden, die auf eine TB-Erkrankung oder eine bekannte HIV-Infektion hinweisen, jedoch negative Sputumabstriche und -kulturen aufweisen und bei denen keine TB-Erkrankung diagnostiziert wurde. Diese Klassifizierung umfasst auch Antragsteller, bei denen vom Panel-Arzt eine TB-Krankheit diagnostiziert wurde, die die DOT-Behandlung abgelehnt haben und nach der Behandlung und dem Abschluss einer einjährigen Wartezeit zurückkehren. Gültig für 3 Monate ab dem Datum, an dem die endgültigen Kulturen als negativ gemeldet werden
Klasse B1 TB, extrapulmonal Antragsteller, bei denen extrapulmonale TB mit normalem CXR und negativen Sputumabstrichen und -kulturen diagnostiziert wurde Gültig für 3 Monate ab dem Datum, an dem die endgültigen Kulturen als negativ gemeldet werden
Klasse B2 TB, LTBI Bewerber, die eine positive IGRA oder TST haben, aber ansonsten eine negative Bewertung für TB haben Gültig für 6 Monate ab Abschluss der Bewertung
Klasse B3 TB, Kontaktbewertung Bewerber, die kürzlich Kontakt zu einem bekannten TB-Krankheitsfall aufgenommen haben, unabhängig von den IGRA- oder TST-Ergebnissen Gültig für 6 Monate ab Abschluss der Bewertung

* Die direkt beobachtete Therapie (DOT) ist die erforderliche Behandlungsform für Antragsteller, bei denen während des medizinischen Screenings eine Tuberkulose-Krankheit diagnostiziert wurde. Die Behandlung der Tuberkulose-Krankheit muss während des gesamten Therapieverlaufs gemäß den von DGMQ definierten DOT-Richtlinien und -Praktiken durchgeführt werden.

Hinweis: Antragsteller können sowohl Klasse B1 als auch Klasse B3 oder Klasse B2 und Klasse B3 sein. Andere Kombinationen von TB-Klassifikationen sind jedoch nicht zulässig.

Die TB-TIs wurden in vorrangigen Ländern fortlaufend umgesetzt, was durch Faktoren wie das Flüchtlingsvolumen und die Belastung durch Tuberkulose-Erkrankungen bestimmt wird. Seit 2013 müssen alle Länder die TB-TIs einhalten. Die vollständigen TB-TIs, die zusätzliche Details zu TB-Klassifizierungen und Reisefreigaben enthalten, finden Sie auf der CDC-Website für Einwanderer, Flüchtlinge und Migrantengesundheit.

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Dokumentation der Übersee-TB-Bewertung

Die Ärzte des Gremiums müssen die Ergebnisse des TB-Screenings und der Behandlung auf dem DS 2054 (medizinische Untersuchung), dem DS 3030 (TB-Arbeitsblatt) und dem DS 3026 (Arbeitsblatt zur Krankengeschichte und körperlichen Untersuchung) dokumentieren. Alle medizinischen Unterlagen, einschließlich der Originallaborberichte, müssen den erforderlichen DS-Formularen beigefügt werden. Flüchtlinge erhalten Kopien dieser Dokumente und sollten diese dem bewertenden Anbieter in den USA zur Verfügung stellen. Darüber hinaus stehen die Informationen über das EDN-System (Electronic Disease Notification) der CDC den staatlichen und / oder lokalen Gesundheitsabteilungen zur Verfügung. Evaluierende Anbieter in den USA, die diese Informationen nicht erhalten, sollten sich an das staatliche Flüchtlingsgesundheitsprogramm wenden. Medizinische Dokumente in Übersee sollten immer Screening-Informationen sowie alle diagnostischen Verfahren und Behandlungen enthalten, einschließlich solcher Daten wie:

  • Medizinische Vorsorgeuntersuchungen vor der Neuansiedlung

    • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • IGRA (falls angegeben) ODER TST-Dokumentation (einschließlich Produktname, Verfallsdatum, verabreichte Menge und Art des verwendeten Produkts, z. B. 5TU PPD-S oder 2TU RT 23), wenn IGRA in dem Land, in dem das Screening durchgeführt wird, nicht lizenziert ist
    • CXR, für alle Bewerber ab 15 Jahren und jüngere Bewerber, wenn angegeben
    • Sputumabstriche und Kulturen für TB, falls erforderlich
  • Informationen zur Behandlung in Übersee

    Erhaltenes DOT-Regime, einschließlich Dosen aller Medikamente, Start- und Fertigstellungstermine sowie Unterbrechungsperioden

  • CXR-Befunde vor, während und nach der Behandlung
  • Laborergebnisse

    • Ergebnisse der Sputumabstrich-AFB-Mikroskopie vor, während und nach der Behandlung
    • Kulturen für Mykobakterien, die vor, während und nach der Behandlung erhalten wurden, einschließlich kontaminierter Kulturen
    • Ergebnisse des Arzneimittelempfindlichkeitstests wurden an jeder positiven Kultur durchgeführt
  • Klinischer Verlauf, einschließlich Informationen wie klinische Verbesserung oder mangelnde Verbesserung während und nach der Behandlung

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Häusliches Flüchtlings-Screening auf Tuberkulose

Das Hauptziel der medizinischen Vorsorgeuntersuchung für inländische Flüchtlinge auf TB besteht darin, Personen mit LTBI oder TB-Krankheit zu identifizieren, um eine rechtzeitige Behandlung und Kontrolle zu ermöglichen. Personen mit LTBI- oder TB-Krankheit und Kontakten bekannter Fälle von TB-Krankheit sollten gemäß den US-amerikanischen Standards von careExternal behandelt werden. Fälle von bestätigter oder vermuteter TB-Erkrankung müssen den zuständigen Behörden (dh dem staatlichen oder lokalen Gesundheitsamt) zur Überwachung und weiteren Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit, wie z. B. Kontaktuntersuchungen, gemeldet werden. In einigen Bereichen müssen auch Personen mit LTBI gemeldet werden.

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Anamnese und körperliche Untersuchung von Flüchtlingen auf Tuberkulose während der Bewertung des häuslichen medizinischen Screenings

Eine Tuberkulose-Krankheit sollte während der medizinischen Vorsorgeuntersuchung für inländische Flüchtlinge selten auftreten. Wenn es identifiziert wird, kann es eine primäre pulmonale oder extrapulmonale Erkrankung darstellen. Patienten mit TB-Krankheit können minimal symptomatisch sein, insbesondere solche mit extrapulmonaler Krankheit. In der Tat können einige Personen mit Tuberkulose-Krankheit, insbesondere Kinder, asymptomatisch sein. Andere können Symptome aufgrund kultureller Probleme, Ängste oder anderer Bedenken ablehnen.

Die Symptome der Lungentuberkulose sind oft träge und umfassen Unwohlsein, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Husten, pleuritische Brustschmerzen, Fieber und Hämoptyse. Die Symptome einer extrapulmonalen Erkrankung spiegeln im Allgemeinen das betroffene Organ wider (z. B. Bauchschmerzen mit gastrointestinaler TB). Obwohl extrapulmonale TB in praktisch jedem Organ des Körpers gefunden werden kann, ist Lymphadenopathie statistisch gesehen die am häufigsten identifizierte extrapulmonale Manifestation. Symptome können auch unspezifisch sein, wie z. B. Gedeihstörungen bei Kindern.

Alle medizinischen Aufzeichnungen vor der Abreise für den Flüchtling sollten genau überprüft werden. Eine gründliche Anamnese nach der Ankunft muss eingeholt werden. Zusätzlich zu den aktuellen Anzeichen oder Symptomen einer Krankheit (z. B. Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Fieber, Husten) können spezifische Informationen hilfreich sein, um eine Person mit einem höheren Risiko für TB-Erkrankungen oder LTBI zu identifizieren:

  • Vorgeschichte von TB
  • Krankheit, die auf TB hindeutet (dh Husten> 3 Wochen, Atemnot, Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß oder Hämoptyse)
  • Vorbehandlung, die auf eine TB-Behandlung hindeutet
  • Vorherige diagnostische Bewertung, die auf TB hindeutet
  • Familien- oder Haushaltskontakt mit einer Person, die eine TB-Erkrankung, Behandlung oder diagnostische Bewertung hat oder hatte, die auf TB hindeutet

Darüber hinaus sollte bei Kindern eine Vorgeschichte von wiederkehrenden Lungenentzündungen, Gedeihstörungen oder wiederkehrenden oder anhaltenden Fiebern den Verdachtsindex des Anbieters erhöhen. Anbieter sollten berücksichtigen, dass Kinder häufiger an extrapulmonalen TB-Erkrankungen leiden, einschließlich Meningitis und Erkrankungen des Mittelohrs und des Mastoids, der Lymphknoten, Knochen, Gelenke und der Haut.

Die körperliche Untersuchung sollte Größe, Gewicht, Temperatur, Atemfrequenz, Blutdruck, gründliche Lungenuntersuchung sowie Inspektion und Palpation aller wichtigen tastbaren Lymphknotenbetten umfassen (siehe Richtlinien für das Screening von Anamnese und körperlicher Untersuchung). Darüber hinaus ist eine sorgfältige Hautuntersuchung wichtig, da sie Hauterkrankungen, Narben von Scrofula- oder Bacille-Calmette-Guérin-Impfungen (BCG) oder Hinweise auf eine frühere Brustoperation aufzeigen kann, die den Arzt alarmieren können.

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Testen neu angekommener Flüchtlinge auf Tuberkulose-Infektion und Krankheit

TB-Tests beim häuslichen medizinischen Screening sind ungewöhnlich, da das Screening vor der Abreise universell ist und Ergebnisse verfügbar sein sollten. Der Vollständigkeit halber werden nachstehend Screening-Protokolle erörtert, bei asymptomatischen Personen ist jedoch kein wiederholtes Screening erforderlich.

Screening-Tests

Das häusliche Screening kann unter Verwendung einer von zwei Modalitäten durchgeführt werden: eines Interferon-Gamma-Freisetzungstests (IGRA) für M. tuberculosis oder des Mantoux-Tuberkulin-Hauttests (TST). Eine Zusammenfassung der empfohlenen Anwendungen, Vorteile und Einschränkungen für IGRA und TST finden Sie in den ATS / CDC / IDSA-Richtlinien für die klinische Praxis: Diagnose von Tuberkulose bei Erwachsenen und Kindern. Externer QuantiFERON®-TB Gold-Test (In-Tube oder Plus) und T. -SPOT®. TB sind die beiden IGRAs, die derzeit in den USA zugelassen sind. Während des medizinischen Screenings für inländische Flüchtlinge sollte entweder eine IGRA oder eine TST durchgeführt werden, wenn keine Testergebnisse vor der Abreise verfügbar sind. Alle Kinder im Alter von 2 bis 14 Jahren, die am oder nach dem 1. Oktober 2018 in Übersee untersucht wurden, sollten IGRA-Ergebnisse in Übersee haben, wenn sie in einem Land mit einer WHO-TB-Rate von ≥ 20 TB pro 100.000 Einwohner leben. Darüber hinaus sollten Kinder im Alter von 2 bis 14 Jahren, die in einem Land mit einer WHO-TB-Rate von <20 TB-Fällen / 100.000 Einwohner leben und zum Zeitpunkt der Untersuchung in Übersee eine HIV-Infektion oder Anzeichen oder Symptome einer TB-Erkrankung kennen, ebenfalls IGRA-Ergebnisse haben. TST kann nur dann als Ersatz für IGRA verwendet werden, wenn ein von der FDA zugelassenes IGRA-Produkt nicht für die Verwendung durch das Untersuchungsland in Übersee oder bei Kindern unter 2 Jahren zugelassen ist (wenn Tests angezeigt sind). Die TST sollte wiederholt werden, wenn keine spezifische Dokumentation eines Ergebnisses (in mm Induration) verfügbar ist. Wenn der Flüchtling jedoch eine Vorgeschichte einer früheren schweren Reaktion auf ein TST (z. B. Blasenbildung, Ulzerationen) meldet, ist die Wiederholung des TST kontraindiziert. Es sollte beachtet werden, dass ein negativer TST oder IGRA die TB-Krankheit bei einem Patienten mit Anzeichen oder Symptomen einer TB-Krankheit nicht aus der Differentialdiagnose eliminiert.

IGRA

Die Interferon-Gamma-Freisetzungstests (IGRAs) verwenden M. tuberculosis-Komplex-spezifische Antigene, um Patienten-T-Lymphozyten zu stimulieren. Wichtig ist, dass IGRAs nicht mit Antigenen kreuzreagieren, die mit dem BCG-Impfstoff von M. tuberculosis verwandt sind. Sensibilisierte Zellen produzieren bei jemandem, der zuvor M. tuberculosis ausgesetzt war, das Cytokin Interferon (IFN) -γ. Der QuantiFERON®-TB Gold (In-Tube oder Plus) -Test (Qiagen, Deutschland) basiert auf der Quantifizierung von IFN-γ, das von T-Lymphozyten in Vollblut produziert wird, das durch M. tuberculosis-Komplex-spezifische Antigene (z. B. ESAT) stimuliert wird -6, CFP-10 und TB7.7). Der T-Spot-TB-Test (Oxford Immunotec, Marlborough, MA) misst die Anzahl von T-Lymphozyten, die IFN-γ produzieren, wenn sie durch M. tuberculosis-Komplex-spezifische Antigene stimuliert werden.

Ein positives Ergebnis einer IGRA (was auf eine Infektion mit dem TB-Mykobakterium hinweist) erfordert eine weitere Bewertung, um eine TB-Krankheit auszuschließen.

Tuberkulin-Hauttest

Die Interpretation der Ergebnisse des TST hängt von den Risikofaktoren des Patienten ab. Bei ansonsten gesunden Flüchtlingen aus Gebieten der Welt, in denen TB häufig vorkommt, wird eine Verhärtung von ≥ 10 mm als positiv angesehen. Ein Cutoff von ≥ 5 mm Verhärtung wird bei Personen mit HIV-Infektion, Personen mit kürzlich engem Kontakt mit einem bekannten Fall von infektiöser TB, Personen mit fibrotischen Veränderungen der CXR im Einklang mit früherer TB, Personen mit Organtransplantationen und anderen immunsupprimierten Personen als positiv angesehen. Viele Flüchtlinge aus endemischen TB-Gebieten wurden mit einem BCG-Impfstoff gegen TB geimpft. Obwohl frühere BCG-Impfungen die TST-Ergebnisse beeinflussen können, insbesondere bei Säuglingen, sollte eine Impfanamnese mit BCG die Interpretation des TST nicht beeinflussen. Der Arzt muss dem Patienten gründlich erklären, warum er die BCG-Impfung bei der Interpretation des Tests nicht berücksichtigt. Ein positives Ergebnis von TST erfordert eine weitere Bewertung, um eine TB-Krankheit auszuschließen.

TST-Tests können bei allen Personen durchgeführt werden, einschließlich Kindern und schwangeren Frauen. Falsch negative Ergebnisse können bei kleinen Kindern und bei Personen mit einem geschwächten Immunsystem häufiger auftreten. Falsch negative Ergebnisse können auch häufiger bei Personen mit hohem TB-Risiko auftreten (hohe Wahrscheinlichkeit vor dem Test). Ein TST sollte von einem geschulten Gesundheitsdienstleister verwaltet und gelesen werden. Weitere Informationen zum Durchführen eines TST finden Sie auf der CDC TB-Website.

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Diagnostische Auswertung

Röntgenaufnahme der Brust

Wenn die IGRA vor der Abreise (oder TST, wenn IGRA in dem Land, in dem das Screening durchgeführt wurde, nicht lizenziert ist) negativ war und der Flüchtling keine Anzeichen oder Symptome einer TB-Krankheit oder einer bekannten HIV-Infektion aufweist, ist eine CXR nicht erforderlich. Jeder Patient mit Anzeichen oder Symptomen einer TB-Erkrankung, einschließlich Patienten mit einer TB-Bezeichnung der Klasse A oder B, sollte einer TB-Erkrankung einschließlich einer CXR unterzogen werden. Wenn CXRs aus der medizinischen Untersuchung in Übersee verfügbar sind und sich der klinische Status nicht geändert hat (keine neuen Anzeichen oder Symptome einer pulmonalen oder extrapulmonalen TB-Erkrankung), muss die CXR nicht wiederholt werden. Wenn beim ersten Screening-Besuch keine Dokumentation verfügbar ist, sollten sich die Anbieter an ihren staatlichen Flüchtlingskoordinator oder an die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten wenden, um Tests in Übersee zu erhalten. Wenn in Übersee keine Ergebnisse erzielt werden können, sollte beim Neuankömmlings-Screening entweder IGRA oder TST durchgeführt werden, und wenn dies positiv ist, sollte eine CXR durchgeführt werden.

Wenn eine CXR durchgeführt wird, sollte eine Röntgenaufnahme von hinten nach vorne (PA) das primäre Bild sein, das bei Erwachsenen und älteren Kindern erhalten wird. Bei Kindern, die zu jung sind, um mit der PA-Positionierung zusammenzuarbeiten, sollte eine anteroposteriore (AP) Ansicht erhalten werden. Darüber hinaus wird bei Kindern unter 10 Jahren eine seitliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs empfohlen, da die Hilaradenopathie, ein häufiger pädiatrischer TB-Befund, in einer PA- oder AP-Ansicht nur schwer sichtbar ist. Jeder neue CXR sollte mit früheren Filmen verglichen werden. Schwangere Frauen mit einer positiven TST- oder IGRA- oder anderen CXR-Indikation sollten während der Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit einer umlaufenden Abschirmung von Bauch- und Beckenblei geschützt werden.

Probensammlung und Mykobakterienkultur

Wenn ein Flüchtling symptomatisch ist oder CXR oder körperliche Befunde aufweist, die auf eine Lungen-TB-Erkrankung hindeuten, sollten Versuche unternommen werden, Sputumproben für AFB-Abstrich und Mykobakterienkultur zu sammeln. Drei Sputumproben sollten im Abstand von mindestens 8 bis 24 Stunden entnommen werden, wobei mindestens eine Probe am frühen Morgen ist. Darüber hinaus empfehlen die aktuellen nationalen Richtlinien der CDC, bei jedem Patienten, bei dem der Verdacht auf Lungen-TB besteht, Nukleinsäureamplifikationstests an der ersten Atemwegsprobe durchzuführen [5]. Ein schneller molekularer Empfindlichkeitstest für Rifampin mit oder ohne Isoniazid unter Verwendung von Proben von Personen, die entweder AFB-Abstrich-positiv oder Hologic Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct (MTD) -Test positiv sind und bestimmte Kriterien erfüllen, wird ebenfalls empfohlen [5]. Sputa sollte bei Erwachsenen induziert werden, die nicht in der Lage sind, spontan zu expektorieren. Die Proben sollten entweder in einem gut belüfteten Bereich oder in einer Sputum-Sammelkabine oder in einem Raum mit Unterdruck gesammelt werden. Die Entnahme von Proben am frühen Morgen wird wegen der Ansammlung von Sekreten über Nacht bevorzugt. Das Sputum sollte unter direkter Beobachtung gesammelt werden, um sicherzustellen, dass der Patient richtig trainiert wird und gute Hustenanstrengungen unternimmt, sowie um sicherzustellen, dass die Patienten ihr eigenes Sputum zur Untersuchung produzieren. Kinder unter 2 Jahren sind häufig nicht in der Lage, freiwillig zu expektorieren. Daher müssen möglicherweise Magenaspirate oder durch aeronsolisierte hypertonische Kochsalzlösung induziertes Sputum anstelle einer standardmäßigen expektorierten Sputumprobe entnommen werden [6]. Kinder müssen häufig ins Krankenhaus eingeliefert werden, um ausreichende Magenaspirationsproben zu entnehmen. Da die Diagnose und Behandlung von Kindern sehr schwierig sein kann, wird empfohlen, einen erfahrenen und sachkundigen Experten für pädiatrische TB zu konsultieren.

Bei Verdacht auf eine extrapulmonale Erkrankung sollte erwogen werden, eine oder mehrere Proben von Körperflüssigkeit oder -gewebe von der vermuteten Krankheitsstelle zu entnehmen, wenn dies mit einem akzeptablen Risiko für Komplikationen möglich ist. Wenn es mehrere Möglichkeiten gibt, eine Probe zu erhalten, sollte im Allgemeinen zuerst die am wenigsten invasive Methode angewendet werden (z. B. Urin erhalten, bevor eine Nierenbiopsie durchgeführt wird). Aufgrund des erhöhten Risikos für arzneimittelresistente Tuberkulose bei vielen Flüchtlingen sollten große Anstrengungen unternommen werden, um geeignete Proben für die Tuberkulose-Kultur zu erhalten, damit Tests zur Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln durchgeführt werden können. Mindestens eine kulturpositive Probe von jedem Patienten sollte konventionelle Arzneimittelempfindlichkeitstests haben. Schnelle Tests der Arzneimittelempfindlichkeit von positiven Kulturisolaten können nach Rücksprache mit dem staatlichen Gesundheitsamt von CDC erhalten werden und können unter bestimmten Umständen (z. B. Verdacht auf MDR-TB oder Vorgeschichte einer früheren Behandlung) besonders nützlich sein. Darüber hinaus bieten einige Labors des staatlichen Gesundheitsministeriums schnelle Tests der Arzneimittelempfindlichkeit von direkten Proben von Patienten an, bei denen ein hohes Risiko für Arzneimittelresistenzen besteht.

Verdacht auf oder bestätigte TB-Krankheit

Screening-Ergebnisse, die auf eine vermutete oder bestätigte TB-Erkrankung hinweisen, können eine Kombination aus positivem IGRA oder TST, abnormalem CXR- oder Computertomographie-Scan (CT), pathologischen Befunden im Zusammenhang mit TB-Erkrankungen (z. B. Caseating Granuloma), Anzeichen oder Symptomen im Zusammenhang mit Lungen- oder Lungenerkrankungen umfassen extrapulmonale Erkrankung und Sputum- oder Gewebeabstrich positiv für AFB oder eine Kultur positiv für M. tuberculosis. Bei bestätigten oder klinisch diagnostizierten Fällen von TB ist eine sofortige Behandlung erforderlich. Alle vermuteten oder bestätigten Fälle (pulmonal oder extrapulmonal) sollten innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Feststellung den örtlichen Gesundheitsbehörden gemeldet werden, damit geeignete Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit umgesetzt werden können. Warten Sie nicht auf die Bestätigung der Kultur, um den Verdacht auf eine TB-Erkrankung zu melden. Bei Verdacht auf Lungen- oder Kehlkopf-TB sollte der Patient in einer geeigneten Umgebung isoliert werden, um eine Ausbreitung der Infektion zu verhindern, bis der Patient nicht mehr als infektiös gilt.

Überblick über die Behandlung

Nationale Behandlungsrichtlinien besagen, dass ein Anbieter, der sich zur Behandlung eines Patienten mit TB-Krankheit verpflichtet, eine Funktion im Bereich der öffentlichen Gesundheit übernimmt, die nicht nur die Verschreibung eines geeigneten Regimes umfasst, sondern auch die Einhaltung des Regimes bis zum Abschluss der Behandlung sicherstellt. TB-Erkrankungen sollten in Absprache mit dem Gesundheitsamt und einem medizinischen Experten für die Behandlung von TB behandelt werden. Alle Patienten mit TB-Krankheit sollten DOT erhalten. Alle Behandlungen sollten gemäß den ATS / CDC / IDSA-Richtlinien für die Behandlung von TBExternal durchgeführt werden.

LTBI

Es wird angenommen, dass die meisten TB-Fälle in den USA das Ergebnis einer vor Jahren erworbenen Infektion sind [3]. Es wird geschätzt, dass 92, 5% der TB bei im Ausland geborenen Personen durch die Reaktivierung des LTBI verursacht werden [7]. Daher sind die meisten TB-Fälle bei im Ausland geborenen Personen (einschließlich Flüchtlingen) wahrscheinlich auf im Ausland erworbene Infektionen zurückzuführen [3]. Die CDC und die US Preventative Services Task Force (USPSTF) empfehlen das Screening und die Behandlung von Personen mit LTBI, die in Ländern mit hoher TB-Prävalenz geboren wurden oder in diesen gelebt haben, unabhängig von der Zeit seit ihrer Ankunft in den USA [3, 8]. Einige Staaten verlangen die Meldung von LTBI. Flüchtlingen sollte eine Behandlung für LTBI gemäß den CDC-Richtlinien angeboten werden, sofern dies nicht kontraindiziert ist. Die Behandlungsschemata erfolgen oral und umfassen die 12-Dosen-Therapie (Isoniazid und Rifapentin [RPT]) (bekannt als 3HP), eine 4-monatige Rifampin-Therapie und Isoniazid (INH) für 6 oder 9 Monate. Informationen zur Auswahl des effektivsten Behandlungsschemas für jeden Patienten, zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen, zur Überwachung und zur Beurteilung der Einhaltung finden Sie auf der CDC TB-Website.

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Quellen für zusätzliche Informationen

Weitere Informationen zu Tuberkulose finden Sie auf der CDC TB-Website oder auf der WHO-Website External.

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Verweise

  1. Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Trends in der Tuberkulose, 2017. 2018; Verfügbar unter:
  2. Oeltmann, JE, et al., Multiresistenter Tuberkulose-Ausbruch bei US-gebundenen Hmong-Flüchtlingen, Thailand, 2005. Emerg Infect Dis, 2008. 14 (11): p. 1715–21.
  3. Tsang, CA, et al., Tuberkulose bei im Ausland geborenen Personen diagnostiziert> / = 10 Jahre nach ihrer Ankunft in den USA, 2010-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2017. 66 (11): p. 295–8.
  4. Lillebaek, T., et al., Anhaltend hohe Tuberkulose-Inzidenz bei Einwanderern in einem Land mit niedriger Inzidenz. Emerg Infect Dis, 2002. 8 (7): p. 679–84.
  5. Lewinsohn, DM, et al., Offizielle American Thoracic Society / Gesellschaft für Infektionskrankheiten von Amerika / Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten Richtlinien für die klinische Praxis: Diagnose von Tuberkulose bei Erwachsenen und Kindern. Clin Infect Dis, 2017. 64 (2): p. 111–5.
  6. Amerikanische Akademie für Pädiatrie, Tuberkulose, im Roten Buch. 2018.
  7. Yuen, CM, et al., Jüngste Übertragung von Tuberkulose - USA, 2011 - 2014. PLoS One, 2016. 11 (4): p. e0153728.
  8. K. Bibbins-Domingo et al., Screening auf latente Tuberkulose-Infektion bei Erwachsenen: Empfehlung der US-Arbeitsgruppe für Präventivdienste. JAMA, 2016. 316 (9): p. 962–9.

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