Ernährungs- Und Wachstumsrichtlinien Inländische Richtlinien - Gesundheit Von Einwanderern Und Flüchtlingen

2023 Autor: Stephanie Arnold | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 12:44

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Zusammenfassung

• Anamnese und körperliche Untersuchung

  • Ernährungsgeschichte - einschließlich Gewohnheiten, Einschränkungen und kultureller Ernährungsnormen; Essensallergien; und bekannte aktuelle und frühere Ernährungsdefizite.

  • Eine vollständige körperliche Untersuchung, einschließlich:

    • Gewicht und Höhe / Länge - um die Überwachung des Längswachstums einzuleiten

      • Zu den empfohlenen anthropometrischen Indizes zur Charakterisierung von Unterernährung gehören:

        • Gewicht für Höhe (zur Beurteilung der Verschwendung)
        • Körpergröße (zur Beurteilung des Stunts)
        • Weight-for-Age (zur Beurteilung von Untergewicht)
        • Berechnung des Body Mass Index (BMI) für Kinder über 2 Jahre und alle Erwachsenen -
      • Für Kinder unter 2 Jahren sollten Wachstumsindikatoren mit standardisierten Wachstumsreferenzen der WHO verglichen werden, während Referenzen für das Zentrum für Krankheitskontrolle und Prävention / Nationales Zentrum für Gesundheitsstatistik (CDC / NCHS) für Personen über 2 Jahren verwendet werden können.
    • Untersuchung auf spezifische körperliche Befunde, die auf Unterernährung / Überernährung oder Mikronährstoffmangel hinweisen (siehe Text)

  • Laboruntersuchungen

    • Komplettes Blutbild (CBC) mit Differential, einschließlich Indizes der roten Blutkörperchen
    • Bevölkerungsspezifische Tests können in zukünftigen Leitlinien vorgeschlagen werden, wenn bestimmte Ernährungsprobleme festgestellt werden (z. B. Vitamin B12-Mangel bei bhutanischen Flüchtlingen).

  • Prävention und Beratung

    • Allen Kindern im Alter von 6 Monaten bis 59 Monaten sollte ein altersgerechtes tägliches Multivitaminpräparat verschrieben werden.
    • Kinder (> 6 Jahre) und Erwachsene können von einer spezifischen Ergänzung profitieren (siehe Text)
    • Kulturell angemessene Ernährungsberatung und soziale Unterstützung für den Zugang zu Nahrungsmitteln sollten bereitgestellt werden.
    • Es sollte eine Grundversorgung für die fortlaufende Überwachung von Wachstum und Entwicklung, das altersgerechte Ernährungsscreening sowie die fortlaufende Beratung und Ernährungserziehung eingerichtet werden.

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Hintergrund

Allgemeine Ernährungsfragen bei neu ankommenden Flüchtlingen

Ein Großteil unseres Verständnisses des Ernährungs- und Entwicklungsstatus neu angekommener Flüchtlinge in den Vereinigten Staaten basiert auf Studien zu bestimmten ethnischen Kohorten in bestimmten Zeiträumen. Während des Zustroms südostasiatischer Flüchtlinge in den späten 1970er und frühen 1980er Jahren wurden beispielsweise in diesen Kohorten signifikante Wachstums- und Ernährungsstörungen gemeldet. ¹ Tatsächlich hat die große Anzahl von US-Einreisen aus Südostasien in diesem Zeitraum wahrscheinlich zu dem Anstieg der Gesamtstuntraten bei der allgemeinen US-asiatischen Bevölkerung beigetragen. ²

Seit den 1980er Jahren ist die Zahl der in die USA einreisenden Flüchtlinge gestiegen, und immer mehr Flüchtlinge kommen aus Afrika, Europa und dem Nahen Osten. Zum Beispiel machten im Jahr 2005 86% aller neu angekommenen Flüchtlinge aus 10 Ländern aus: kubanische, äthiopische, iranische, laotische, liberianische, russische, somalische, sudanesische, ukrainische und vietnamesische. In vielen dieser Populationen wurde Unterernährung dokumentiert. ^{3, 4} Auch bei Flüchtlingskindern, die in den USA ankommen ^{, wurde über} schlechtes Wachstum und schlechte Ernährung berichtet, obwohl Studien zufolge die meisten Flüchtlingskinder innerhalb von 6 bis 24 Monaten nach ihrer Ankunft in den USA ein Aufholwachstum verzeichnen und ein normales Gewicht erreichen. ^{5, 6}

Obwohl Unterernährung häufig mit dem Flüchtlingsstatus verbunden ist, nehmen die Bedenken hinsichtlich Übergewicht / Adipositas bei Flüchtlingen, die in Industrieländer umsiedeln, zu. ^7-9 Übergewicht und Fettleibigkeit werden häufig mit der Anpassung an einen US-amerikanischen Lebensstil in Verbindung gebracht (erhöhte Verfügbarkeit kalorienreicher Lebensmittel, verringerte körperliche Aktivität), was durch mangelnde Ernährungserziehung noch verstärkt wird. In einer Studie wurde jedoch eine Population afrikanischer Kinder identifiziert, die zum Zeitpunkt der Ankunft eine hohe Prävalenz von Übergewicht / Adipositas aufwiesen. 5 Andere Daten haben Übergewicht / Adipositas und die damit verbundenen medizinischen Folgen für die neu ankommende irakische Bevölkerung identifiziert. ¹⁰ Dieser Trend könnte die insgesamt steigende weltweite Prävalenz von Übergewicht / Adipositas und / oder den sich ändernden sozioökonomischen Status neu ankommender Flüchtlinge widerspiegeln. In mehreren Studien wurde festgestellt, dass Übergewicht / Adipositas sowohl bei Kindern als auch bei erwachsenen Flüchtlingen nach ihrer Ankunft in den USA eine häufige Erkrankung ist. Dieser Zustand ist besonders deutlich bei Menschen aus Ländern mit niedrigem Einkommen in Lateinamerika, der Karibik, dem Nahen Osten, Nordafrika, bestimmten Ländern Subsahara-Afrikas, Mittelosteuropas und der ehemaligen Sowjetunion. ¹¹ Es wurden mehrere Faktoren identifiziert, die das Risiko von Fettleibigkeit bei Flüchtlingen erhöhen, darunter die Aufenthaltsdauer im Aufnahmeland ^12-14, der Grad der Anpassung an den US-Lebensstil ^15-17, die bestehenden kulturellen Überzeugungen und Werte ¹⁸ und die schlechte Wohnqualität. ¹⁹ Informationen zu Fettleibigkeit in den USA finden Sie unter: www.cdc.gov/obesity/index.html und www.cdc.gov/healthyyouth/obesity/facts.htm. Daher besteht für diese Populationen möglicherweise zunehmend ein Risiko sowohl für Unterernährung, eine Erkrankung, die mit Entwicklung und kognitiven Verzögerungen verbunden ist, als auch für Übergewicht / Adipositas, eine Erkrankung, die mit chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden ist.

Häufige Mikronährstoffmängel bei Flüchtlingen

Eisenmangel

Eisenmangel ist der weltweit häufigste Nährstoffmangel, von dem schätzungsweise die Hälfte der in Entwicklungsländern lebenden Kinder betroffen ist. ^{20 Zu den} Risikogruppen zählen Säuglinge und Kleinkinder in Zeiten schnellen Wachstums (insbesondere zwischen 6 und 24 Monaten) ²⁰ und Frauen im gebärfähigen Alter. Säuglinge und Kleinkinder sind ebenfalls einem erhöhten Risiko ausgesetzt, wenn sie nach dem 6. Lebensmonat ohne Eisenergänzung ²¹ weiter stillen oder wenn sie Entwöhnungsnahrungsmittel mit niedrigem Eisengehalt konsumieren.

Eine Eisenmangelanämie resultiert typischerweise aus einer unzureichenden bioverfügbaren Eisenversorgung. Dieser Zustand tritt häufiger bei Gruppen auf, bei denen in der Vergangenheit nur selten tierische Eisenquellen konsumiert wurden, und resultiert auch aus dem Vorhandensein von diätetischen Inhibitoren der Eisenabsorption, wie Tanninen (z. B. Tee) und Phytaten bestimmter Pflanzen. Nicht-diätetische Faktoren, die mit Anämie verbunden sind, umfassen parasitäre Infektionen wie Darmparasiten, insbesondere Hakenwurm- und Malariainfektionen (sowohl klinisch als auch subklinisch), Hämoglobinopathien wie Sichelzellenmerkmale / -krankheiten, Thalassämien und chronische Infektionen. ²² Thalassämien sind in bestimmten Teilen der Welt, einschließlich Südostasien, Indien, dem Nahen Osten, Osteuropa und Afrika, häufiger. Darüber hinaus können auch andere Mikronährstoffmängel (z. B. Vitamin B12, Folsäure und Vitamin A) Anämie verursachen oder dazu beitragen. Vitamin B12 und Folsäure sind klassisch mit einer megaloblastischen Anämie assoziiert.

Ein mittelschwerer bis schwerer Eisenmangel führt zu einer Anämie, die sich insbesondere bei Kindern langfristig auswirken kann. Chronischer Eisenmangel ist mit einer Beeinträchtigung der psychomotorischen und mentalen Entwicklung bei Säuglingen und einer kognitiven Beeinträchtigung bei Jugendlichen verbunden. ^23-25 Eisenmangel wurde auch mit negativem sozial-emotionalem Verhalten des Kindes in Verbindung gebracht. ²⁶ Bei Erwachsenen ist Anämie mit Müdigkeit und geringer Produktivität bei der Arbeit verbunden und kann zu einer Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfunktionen führen.

Anämie ist besonders häufig bei Flüchtlingskindern. Studien an Kindern in Flüchtlingslagern aus Syrien, Jordanien, dem Westjordanland, dem Gazastreifen, dem Libanon und Thailand (Burmesisch) ergaben eine allgemeine Anämieprävalenzrate zwischen 54% und 85%. ^{27, 28} Obwohl Eisenmangel in der Nahrung die häufigste mit Anämie verbundene Erkrankung ist, weisen Flüchtlinge häufig mehrere Ursachen auf, die zu dieser Erkrankung beitragen. Fast die Hälfte (48%) der burundischen Flüchtlingskinder, die in einem tansanischen Flüchtlingslager lebten, in dem die Prävalenzraten für Malaria und Hakenwürmer hoch waren, hatten eine schwere Anämie, definiert als ein mittlerer Hb-Wert unter 80, 0 g / l. ²⁹ Eine Studie mit birmanischen Flüchtlingskindern ergab, dass 10% nach demselben Standard schwer anämisch sind. ²⁸

Die Konsenserklärung der CDC und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu den besten Messungen des Eisenstatus bekräftigt die Herausforderung, eine erschwingliche, feldfreundliche Methode zur Messung des Eisenmangels zu finden, die empfindlicher ist als die Hämoglobinspiegel und -indizes. ³⁰ Obwohl eine vollständige Erörterung der Anämie den Rahmen dieses Abschnitts sprengt, werden andere allgemeine Ursachen und erste Bewertungen im allgemeinen Abschnitt der Richtlinien für das medizinische Screening von Hausflüchtlingen behandelt. Angesichts der möglichen langfristigen Auswirkungen einer Eisenmangelanämie auf die kognitive Funktion und Produktivität sind Screening, Behandlung und Prävention von besonderer Bedeutung. ^31-34

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Mangel an Vitamin D

Sowohl in ressourcenreichen als auch in ressourcenbeschränkten Ländern wurde über hohe Raten an Vitamin-D-Mangel berichtet, wodurch sowohl Kinder als auch Erwachsene einem Komplikationsrisiko ausgesetzt waren (z. B. Rachitis bzw. Osteoporose). ^35-37

Obwohl eine unzureichende Nahrungsaufnahme von Vitamin D und Kalzium ^{38, 39} sowie unzureichende Eisenquellen ^{38, 40, 41} zu einem Vitamin-D-Mangel in ressourcenbeschränkten Umgebungen beitragen können, stammt das meiste Vitamin D aus nicht-diätetischen Quellen. Daher ist die Ätiologie des Vitamin-D-Mangels multifaktoriell und stark abhängig von nicht diätetischen Determinanten wie begrenzter Sonneneinstrahlung (schützende oder religiöse Kleidung, Bewegung in gemäßigtes Klima und die Tradition, Säuglinge im Haus zu halten), erhöhter Hautpigmentierung ⁴², verringert in -utero Exposition ⁴³ und verringerte Fähigkeit, Vitamin D mit zunehmendem Alter zu synthetisieren. ⁴⁴ Besonders gefährdet sind daher Personen mit dunkler Haut, Personen, die im Freien den größten Teil ihrer Haut bedecken, Säuglinge mit längerem Stillen ohne Nahrungsergänzungsmittel, Säuglinge mit Vitamin-D-Mangel, schwangere und stillende Frauen sowie Personen mit gemäßigtem Klima Regionen, solche mit chronischen malabsorptiven Zuständen wie Zöliakie und ältere Menschen. Diese Faktoren konvergieren für mehrere Flüchtlingsgruppen, wodurch sie einem besonderen Risiko ausgesetzt sind, so dass berichtet wurde, dass der Vitamin-D-Mangel bei verschleierten, dunkelhäutigen Migrantinnen bis zu 80% ^{beträgt 45}, obwohl die meisten Migrantengruppen anscheinend von Vitamin D betroffen sind Mangel. ^{42, 46-48}

Andere Mikronährstoffmängel

Mikronährstoffmängel sind in vielen Bevölkerungsgruppen in ressourcenbeschränkten Umgebungen, in denen Flüchtlinge ihren Ursprung haben, gut dokumentiert. In einigen Studien wurde festgestellt, dass Flüchtlinge aufgrund der geringen Nahrungsaufnahme von Familien unmittelbar vor dem Betreten von Flüchtlingslagern, der Abhängigkeit von externer Nahrungsmittelhilfe auf Getreidebasis und des eingeschränkten Zugangs zu traditionellen Quellen diversifizierter Lebensmittel einem Risiko für weniger häufige Mikronährstoffmängel ausgesetzt sind. ⁴⁹ Über die Verbreitung oder die Auswirkungen dieser Mängel auf die Migration von Flüchtlingen vor und nach ihrer Ankunft in den Vereinigten Staaten ist jedoch wenig bekannt. Der Arzt sollte sich der häufigen Mängel sowie ihrer charakteristischen Befunde bewusst sein, da diese bei der medizinischen Untersuchung der Ankunft neuer Flüchtlinge auftreten können.

Vitamin A

Während Vitamin-A-Mangel in Industrieländern selten auftritt, ist er in Entwicklungsländern ein häufiger Nährstoffmangel. Vitamin-A-Mangel ist die häufigste Ursache für vermeidbare Blindheit bei Kindern auf der Welt. Jährlich verlieren 500.000 Kinder ihr Sehvermögen, und ungefähr die Hälfte dieser Kinder stirbt innerhalb eines Jahres nach Verlust ihres Sehvermögens. ⁵⁰

Ein Vitamin-A-Mangel führt zu einem Spektrum von Seh- und Augenveränderungen, das von schlechter Nachtsicht und Bitot-Flecken (Bereiche mit abnormaler Plattenepithelproliferation und Verhornung der Bindehaut) bis hin zu schwereren Augenformen von Xerophthalmie, Keratomalazie, Hornhautperforation und in reicht seine schwerste Form, dauerhafte Blindheit. Darüber hinaus führt ein Vitamin-A-Mangel zu einer Beeinträchtigung des Knochenwachstums, trockener Haut und trockener Haare sowie zu einer Beeinträchtigung der humoralen und zellvermittelten Immunantwort, was wiederum das Infektionsrisiko erhöht.

Obwohl es in Flüchtlingslagern eine etablierte Politik zur Vitamin-A-Supplementierung und zunehmend zur Vitamin-A-Anreicherung gibt, haben mehrere Studien gezeigt, dass Flüchtlinge, insbesondere bei Kindern zwischen ⁵¹ und ^{53 Jahren}, einen hohen Vitamin-A-Mangel aufweisen. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über Vitamin-A-Mangel bei Flüchtlingen in Industrieländer umgesiedelte Flüchtlinge. Weitere Informationen zu Vitamin A finden Sie hier.

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Zink

Während Zinkmangel weit verbreitet ist, konzentrieren sich die am stärksten gefährdeten Personen auf Gebiete der Welt, die pflanzliche Ernährung konsumieren. ⁵⁴ Zink wird für die katalytische Aktivität von über 100 Enzymen benötigt und spielt eine wichtige Rolle bei der Unterstützung des Wachstums und der Entwicklung während der Schwangerschaft, Kindheit und Jugend. Zinkmangel ist gekennzeichnet durch Wachstumsverzögerung, Appetitlosigkeit und beeinträchtigte Immunfunktion. In schwereren Fällen kann es zu Haarausfall, Durchfall, verzögerter Geschlechtsreife, Impotenz und bei Männern zu Hypogonadismus kommen. Gewichtsverlust, verzögerte Wundheilung, Augen- und Hautläsionen, Geschmacksstörungen und Lethargie können ebenfalls auftreten.

Über das Risiko eines Zinkmangels bei Flüchtlingspopulationen liegen nur wenige Daten vor, obwohl Berichte über suboptimale Zinkwerte in Lebensmittelrationen für Flüchtlinge gemeldet wurden. ⁵⁵

Weitere Informationen zum Zinkmangel finden Sie hierExtern. Es liegen keine Daten zum Zinkmangel bei in die USA umgesiedelten Flüchtlingen vor.

B12

Die weltweite Prävalenz des Vitamin-B12-Mangels ist aufgrund des Mangels an national repräsentativen Daten ungewiss. Vitamin B12 kommt auf natürliche Weise in tierischen Produkten (z. B. Eiern, Fleisch, Milch) vor. Sein Mangel resultiert aus einer verminderten Nahrungsaufnahme sowie einer beeinträchtigten Absorption (z. B. intrinsischer Faktormangel) und einer Malabsorption (z. B. chronische Gastritis durch Helicobacter pylori, bakteriell) Überwucherung). Obwohl häufig asymptomatisch, wurden mehrere unspezifische Symptome wie Müdigkeit, verminderte geistige Arbeitsfähigkeit, verminderte Konzentration und Gedächtnis, Reizbarkeit, Depression und andere psychiatrische Symptome mit einem B12-Mangel in Verbindung gebracht. Neurologische Anzeichen und Symptome können auftreten, wobei die frühesten Anzeichen eine verminderte Vibrationsempfindung und Propriozeption sind. Andere Anzeichen und Symptome sind Schwäche, Taubheit oder Kribbeln der Extremitäten, beeinträchtigter Geruchssinn, Koordinationsverlust und ataxischer Gang sowie in schweren Fällen subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks.

Es wurde dokumentiert, dass bhutanische Flüchtlinge einem besonderen Risiko für einen B12-Mangel ausgesetzt sind, mit Raten von bis zu 64% bei ausländischen Flüchtlingen und 27% bei medizinischen Untersuchungen nach der Ankunft. ⁵⁶

Ein klassischer Vitamin-B12-Mangel ist mit makrozytischen roten Blutkörperchen mit oder ohne Anämie, dem Vorhandensein hypersegmentierter Neutrophilen und gelegentlich Panzytopenie verbunden. Weitere Informationen zum B12-Mangel finden Sie hier.

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B3 / Niacin und Tryptophan

Pellagra ist der Mangel an Niacin und / oder Tryptophan, normalerweise in Kombination mit dem Mangel an anderen Aminosäuren und Mikronährstoffen. Eine unzureichende Aufnahme von Niacin oder Tryptophan ist am häufigsten in Gebieten, in denen Mais der Hauptbestandteil der Ernährung ist. Darüber hinaus kommt Pellagra in Gebieten Südasiens vor, in denen Hirse mit hohem Leucingehalt gegessen wird, was zu Pellagra beitragen kann. Ein sekundärer Mangel kann aufgrund von Durchfall, Zirrhose oder Alkoholismus auftreten.

Fortgeschrittenes Pellagra kann eine symmetrische lichtempfindliche Dermatitis (z. B. „Casals Halskette, schmetterlingsförmiger Ausschlag im Gesicht, „ handschuhartiger Ausschlag “), Durchfall, Stomatitis und neurologische Symptome wie Angstzustände, Zittern und periphere Neuritis verursachen. Die klassischen Symptome von Pellagra werden bei Säuglingen und Kindern im Allgemeinen nicht gut beobachtet, obwohl Anorexie, Reizbarkeit, Angst und Apathie beobachtet wurden.

Im Laufe der Jahre wurden Ausbrüche bei Flüchtlingen gemeldet, die auf externe Nahrungsmittelversorgung angewiesen sind, was häufig auf Veränderungen in der Vielfalt und Qualität der Lebensmittelrationen zurückzuführen ist. ⁵⁷ Obwohl bekannt ist, dass bei neu ankommenden Flüchtlingen sporadische Fälle festgestellt werden, gibt es keine veröffentlichten Daten zur Prävalenz dieser Störung bei in die USA umgesiedelten Flüchtlingen. Weitere Informationen zu Pellagra finden Sie hier Cdc-pdf [PDF - 42 Seiten] Extern.

Jod

Schätzungen zufolge sind weltweit 2 Milliarden Menschen von Jodmangel betroffen, darunter etwa 31, 5% der Kinder im schulpflichtigen Alter. Er ist die weltweit häufigste Ursache für Schilddrüsenerkrankungen. ⁵⁸ Jod, ein Spurenelement in Boden und Meeresfrüchten, ist ein wesentlicher Bestandteil der Schilddrüsenhormone, die an der Regulierung der Stoffwechselprozesse des Körpers beteiligt sind. Zu den Mangelstörungen gehören körperliche und geistige Behinderung (einschließlich schwerer angeborener Form, bekannt als Kretinismus), Hypothyreose, Kropf und verschiedene Grade anderer Wachstums- und Entwicklungsstörungen.

Die universelle Salzjodierung war ein wirksamer Ansatz zur Verringerung der Belastung durch Jodmangelerkrankungen. In Flüchtlingslagern in Afrika wurde jedoch über übermäßig hohe Jodspiegel berichtet, die Bedenken hinsichtlich eines Risikos für eine durch Jod induzierte Hyperthyreose (IIH) aufkommen lassen. IIH kann bei zuvor jodarmen Populationen, insbesondere bei Frauen über 40 Jahren, während eines kurzen Zeitraums nach der Einführung von jodiertem Salz auftreten. ⁵⁹ Während dieses Risiko für IIH bestehen bleibt, gibt es derzeit keine Berichte über sein Auftreten bei umgesiedelten Flüchtlingen.

Weitere Informationen zum Jodmangel finden Sie unter: www.cdc.gov/immpact/micronutrients/index.html und

Thiamin / B1-Mangel

Thiamin oder Vitamin B1 spielt eine wichtige Rolle im Energiestoffwechsel und beim Aufbau von Geweben. Niedrige Werte können durch schlechte Aufnahme (z. B. im Zusammenhang mit Diäten, die stark aus weißem oder gemahlenem Reis bestehen, oder starkem Alkoholkonsum in Kombination mit schlechter Nahrungsaufnahme), verändertem Stoffwechsel (z. B. Fieber, Schwangerschaft, Stillen, chronische Lebererkrankungen, Hyperthyreose) aufgrund von Verlusten resultieren (z. B. verlängerter Durchfall) oder selten durch Aufnahme von Nahrungsmitteln, die Thiaminasen oder Antithiaminverbindungen enthalten.

Ein Thiaminmangel kann zu der als Beriberi bezeichneten Erkrankung führen, die mit einem Spektrum von Symptomen verbunden ist, darunter Appetitlosigkeit, Verstopfung, Müdigkeit, Reizbarkeit, Gedächtnisverlust, periphere Neuropathie, Muskelschwäche und Schmerzen, Areflexie, Fußtropfen („Wassersucht“)., Tachykardie und Herzinsuffizienz. Bei Erwachsenen wird Beriberi in zwei Hauptsyndrome eingeteilt. Nasse oder ödematöse Beriberi sind durch Herzversagen gekennzeichnet und können, obwohl es sich um eine chronische Krankheit handelt, akut auftreten. Trockene Beriberi sind multifokale Funktionsstörungen des peripheren und / oder zentralen Nervensystems, zu denen die Wernicke-Enzephalopathie und das Korsakoff-Syndrom gehören.

Unter Flüchtlingen in Lagern wurden mehrere Ausbrüche von Thiaminmangel dokumentiert 60, obwohl es kaum Hinweise auf signifikante Mängel bei Flüchtlingen nach der Neuansiedlung gibt.

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Vitamin C-Mangel

Es wurde geschätzt, dass bei 14% der Männer und 10% der Frauen in den USA ein Vitamin-C-Mangel (Ascorbinsäure) auftritt61. Am stärksten gefährdet sind Personen mit chronischer Unterernährung, Alkoholismus und restriktiven Diäten ohne Obst und Gemüse.

Die klinischen Anzeichen und Symptome eines Vitamin-C-Mangels, auch Skorbut genannt, manifestieren sich aufgrund einer gestörten Kollagensynthese und umfassen Ekchymosen, Petechien, Zahnfleischbluten, Hyperkeratose und eine beeinträchtigte Wundheilung. Andere systemische Symptome sind Schwäche, Unwohlsein, Gelenkschmerzen und Schwellungen, Ödeme, Depressionen und Neuropathie.

In Flüchtlingslagern in Somalia, bhutanischen Flüchtlingen in Nepal, Äthiopien, Kenia, Somalia und Sudan wurden Skorbutausbrüche gemeldet. ⁶² Es liegen keine veröffentlichten Daten zum Vitamin-C-Mangel bei in die USA umgesiedelten Flüchtlingen vor.

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Übersee-Ernährungs-Screening vor der Abreise für Flüchtlinge

Die Bewertung der Ernährung ist kein erforderlicher Bestandteil der Auslandsuntersuchung vor der Abreise, die sich auf Krankheiten von Bedeutung für die öffentliche Gesundheit konzentriert. Vor der Abreise in die Vereinigten Staaten können Flüchtlingskinder Messungen der Größe, des Gewichts und des Kopfumfangs (Säuglinge) entweder im Flüchtlingslager oder während der Untersuchung des Panelarztes durchführen lassen. Der Flüchtling kann Aufzeichnungen über Maßnahmen und Diagramme in lokalen oder internationalen standardisierten Wachstumskurven haben (in seiner Tasche „Internationale Organisation für Migrationen (IOM)“, der blau-weißen medizinischen Tasche mit seinen Gesundheitsinformationen). Wenn verfügbar, sind diese Aufzeichnungen als historische Aufzeichnung des Wachstums des Kindes nützlich. Abhängig von der Einstellung vor dem Abflug können Messungen von einem einzelnen Zeitpunkt anstelle von seriellen Messungen die einzigen aufgezeichneten anthropometrischen Informationen sein. Zunehmend haben Flüchtlinge, die aus Lagern stammen, insbesondere Kinder, von zusätzlichen Ernährungsprogrammen profitiert, was zu einem Aufholwachstum geführt hat und wahrscheinlich den Grad der akuten Unterernährung bei umgesiedelten Kindern verringern wird. ⁶³ Zunehmend in die USA einreisende Flüchtlinge stammen jedoch nicht aus Lagern, sondern aus städtischen Gebieten, in denen sie keine zusätzlichen Ernährungs- oder Ernährungsprogramme erhalten.

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Ernährungsbewertung während der häuslichen ärztlichen Untersuchung

Das Hauptziel des Ernährungsstatus-Screenings von Flüchtlingen nach ihrer Ankunft besteht darin, diejenigen mit Ernährungsdefiziten zu identifizieren, die einer weiteren Bewertung und / oder Behandlung bedürfen. Wenn bestimmte Probleme in bestimmten Bevölkerungsgruppen festgestellt werden (z. B. ein kürzlich veröffentlichter Bericht über einen B12-Mangel bei einer großen Anzahl bhutanischer Flüchtlinge), kann das Feedback an den Staat und die CDC-Behörden außerdem zur Einleitung einer Untersuchung und zu möglichen Auslandsuntersuchungen vor und nach der Abreise führen / oder vorbeugende Gesundheitsmaßnahmen.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Eine standardmäßige umfassende Anamnese bietet wichtige Einblicke in das Risiko für Unterernährung sowie in die Ätiologie des unterernährten Zustands, die bei dem neu angekommenen Flüchtling beobachtet werden kann (siehe Abschnitt Anamnese und körperliche Untersuchung).

Relevante Anamnese zur Beurteilung von Risikofaktoren und Anzeichen / Symptomen von Ernährungsdefiziten sind:

• Überprüfung der Systeme

  Eine vollständige Überprüfung der Systeme unter besonderer Berücksichtigung chronischer Durchfälle, Verschwendung, Gewichtsverlust, Gedeihstörungen, Hautausschläge sowie Seh- oder Hörstörungen in der Vorgeschichte

• Frühere Krankengeschichte

  • Geburtsgeschichte (pädiatrische Flüchtlinge): Frühgeburt oder Geburtsgewicht im Gestationsalter in einem Umfeld, in dem ein Aufholwachstum aufgrund schlechter Nahrungsressourcen möglicherweise nicht möglich war. Dies kann zu einem besseren Verständnis der Ätiologie für schlechte Wachstumsparameter und des Risikos für Mikronährstoffmängel wie Eisenmangel führen.
  • Frühere Krankenhauseinweisungen, chirurgische Eingriffe, Bluttransfusionen und schwere Infektionen wie Meningitis, schwere Malaria oder häufiger oder schwerer Durchfall.
  • Eine Vorgeschichte mit Gedeihstörungen, Krankenhausaufenthalten wegen Ernährungsproblemen, der Aufnahme in ein Ergänzungsfütterungsprogramm oder der Fütterung von Kindern mit speziellen Formeln oder verpackten Lebensmitteln kann auf eine bekannte Unterernährung in der Vorgeschichte hinweisen.

• Diät-, Familien- und Sozialgeschichte

  • Vergangene Perioden der Ernährungsunsicherheit oder der sozialen und / oder wirtschaftlichen Belastung.
  • Eine Geschichte des begrenzten Verzehrs von Obst, Gemüse und Fleisch (abhängig von kulturellen Normen) kann Einblicke in den Zugang zu einer gesunden Vielfalt von Lebensmitteln oder in kulturelle oder religiöse Lebensmittelausschlüsse geben und den Verdacht auf Mikronährstoffmangel erhöhen.
  • Eine Vorgeschichte der Nahrungsergänzung mit bestimmten Mikronährstoffen wie Vitamin A oder Zink, wie sie in vielen Entwicklungsländern häufig vorkommt, kann die Wahrscheinlichkeit eines aktuellen Mangels verringern.
  • Für kleine Kinder ist das aktuelle oder frühere Stillen wichtig, wenn die umsiedelnde Familie beraten oder informiert wird.

Anthropometrische Messungen von Gewicht und Größe / Länge sollten an allen neu ankommenden Flüchtlingen durchgeführt werden. Genaue Messungen von Gewicht, Größe / Länge und Alter sind erforderlich, um Mangelernährung festzustellen. Zu den Kriterien für den Erhalt von Daten guter Qualität gehören die Verwendung der richtigen Ausrüstung zur Datenerfassung und die Anwendung von Standardmesstechniken.64 Beispielsweise sollten Kinder in ihrer Unterwäsche ohne Schuhe gewogen werden. Kinder unter 2 Jahren sollten auf einem geeigneten Brett liegen, um ihre Länge messen zu lassen, und Kinder über 2 sollten aufstehen, um ihre Größe bestimmen zu lassen.

Um anthropometrische Daten bei Kindern unter 5 Jahren zu interpretieren, sollten Größe und Gewicht des Kindes unter Verwendung der WHO (World Health) mit Referenzkurven für Größe für Alter, Gewicht für Alter und Gewicht für Größe verglichen werden Organisation) WachstumsstandardsExterne oder 2000 CDC-Wachstumsdiagramme. Die meisten Kliniker verwenden in den USA die Schnittpunkte der CDC-Wachstumstabelle für Kinder> 2 Jahre. weniger als das 5. Perzentil für „Unterernährung“, das 85.-95. Perzentil für „Übergewicht“und> 95. Perzentil für „Fettleibigkeit“. Für Kinder unter 24 Monaten empfehlen die American Academy of Pediatrics und CDC jetzt die Verwendung des WHO-Wachstumsstandards. Für alle Flüchtlinge, die älter als 2 Jahre sind, sollte ein Body Mass Index (BMI) berechnet werden. Drei verschiedene Klassifizierungssysteme können verwendet werden, um „normales“von „nicht normalem“Wachstum in der Kindheit zu unterscheiden: Z-Scores, Perzentile und Prozent des Medians. Obwohl Perzentile normalerweise in den USA * verwendet werden, empfiehlt die WHO die Verwendung des Z-Scores (ein Z-Score von 1 entspricht 1 Standardabweichung vom Referenzmedian). Unterernährung ist definiert als ein Z-Score von weniger als -2 für Gewicht für Größe (z. B. Verschwendung), Größe für Alter (z. B. Stunting) oder Gewicht für Alter (z. B. Untergewicht). Ein Grenzwert von einem Z-Score von -3 wird verwendet, um stark unterernährte Kinder zu identifizieren. Flüchtlinge können an schwerer Unterernährung (SAM) oder häufiger an chronischer Unterernährung und / oder Übergewicht / Adipositas (dh Stunting oder Gewicht / Größe 2) leiden.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, die entweder mit Protein-Energie- oder Mikronährstoff-Mangelernährung verbunden sind, können Folgendes umfassen:

• Haardepigmentierung und Trockenheit aufgrund früherer schwerer Unterernährungszustände
• Schlechtes Gebiss (häufig verbunden mit dem Verzehr von raffiniertem Zucker und Betelnüssen sowie schlechter Mundhygiene und möglichem Vitamin-D-Mangel), das die Unterernährung verschlimmern kann, wenn es das Kauen beeinträchtigt
• Klinische okulare Anzeichen eines Vitamin-A-Mangels bei Kindern wie Xerose oder Bitots-Flecken (selten, es sei denn, schwere Unterernährung in der Vergangenheit führte zu dauerhaften Augenschäden)
• Ein fühlbarer Kropf, der auf Jodmangel hinweisen kann
• Ein leises Herzflussgeräusch, das auf eine mittelschwere bis schwere Anämie hinweisen kann
• Anzeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz wie dritte oder vierte Herztöne, Kardiomegalie, Atemnot, Husten oder Ödeme können auf einen Thiaminmangel hinweisen

• Bei Kindern können typische Anzeichen und Symptome von Rachitis, einschließlich Skelettmanifestationen, Folgendes umfassen:

  • Knochenschmerzen und Zärtlichkeit
  • Vorgeschichte von Frakturen oder Skelettdeformitäten (z. B. Genu Varum, Genu Valgu, Frontal Bossing)
  • Costrochondrale Schwellung („rachitischer Rosenkranz“)
  • Craniotabes
  • Vergrößerung des Handgelenks und Verbeugung des distalen Radius und der Ulna
  • Muskelschwäche ("Floppy Baby" - oder "Slinky Baby" -Syndrom)
  • Verzögertes Wachstum
  • Tetanie (Laboruntersuchung kann Hypokalzämie beinhalten)
  • Zahnprobleme
• Dermatitis, die auf Mikronährstoffmangel wie Zink und Niacin hinweisen kann
• Eine gründliche neurologische Untersuchung kann auf einen Thiamin-, Niacin / Tryptophan- oder B12-Mangel hinweisen (z. B. veränderte Propriozeption oder Vibrationsempfindung, Ataxie, Verlust tiefer Reflexe, periphere Neuropathie).

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Labor-Screening

Das erste Labor-Screening auf den Ernährungsstatus von Flüchtlingen in den USA sollte Folgendes umfassen:

• Vollständiges Blutbild (CBC) mit Differential, einschließlich Indizes für rote Blutkörperchen (siehe Abschnitt „Allgemeines Screening“der nationalen Richtlinien).

  Serumferritin, ein guter Indikator für die Eisenvorräte im Körper, kann als ergänzender Test zur Anzeige des Eisenstatus verwendet werden. Viele Praktiker werden Eisenpräparate bereitstellen und Ferritin in einer breiteren Bewertung nur bei denen messen, die nicht wie erwartet auf einen angemessenen Ersatz reagieren. Ferritin ist ein Akutphasenreaktant und wird bei Lebererkrankungen, Infektionen, Entzündungen und bösartigen Erkrankungen fälschlicherweise erhöht. Ein Akutphasenmarker wie C-reaktives Protein (CRP) kann mit Ferritin gemessen werden, um die Interpretation zu erleichtern (erhöhter CRP zeigt einen zugrunde liegenden Prozess an, der aufgrund einer Akutphasenreaktion ein falsch erhöhtes Ferritin verursachen kann). Andere Eisenmessungen (z. B. Transferrin) können bei der Diagnose und Bewertung des Ausmaßes des Eisenmangels hilfreich sein. Detaillierte Diskussionen und Empfehlungen finden Sie hier Cdc-pdf [PDF - 36 Seiten]

• Das ZPP / H (Verhältnis von Zinkprotophyrin zu Häm) ist ein empfindlicherer Indikator für Eisenmangelzustände als Hämoglobin.65 Diese Messung liefert jedoch nicht die zusätzlichen Informationen, die bei einem CBC mit Differential gefunden wurden und für andere Bedingungen, wie z als absolute Eosinophil- und Thrombozytenzahl. Darüber hinaus ist das ZPP / H nur begrenzt verfügbar und kann auch bei Patienten mit Thalassämie, Bleitoxizität und Anämie bei chronischen Infektionen fälschlicherweise erhöht sein. ⁶⁶

  Hinweis: Obwohl eine vollständige Erörterung der Bewertung und Behandlung von Anämie den Rahmen dieses Abschnitts sprengt, finden Sie weitere Informationen im allgemeinen Abschnitt. Wenn die Eisentherapie nicht anspricht, kann dies auf eine andere Ursache einer Anämie hinweisen, beispielsweise auf eine Hämoglobinopathie. Bei Patienten, die nicht auf die Therapie ansprechen, ist eine weitere Bewertung wie die Hämoglobinelektrophorese erforderlich, um Flüchtlinge mit anderen Erkrankungen wie Sichelzellen oder Thalassämie zu identifizieren. Patienten mit Beta-Thalassämie und gleichzeitigem Eisenmangel können normale HbA2-Spiegel aufweisen.67 Daher sollte der Eisenmangel vor dem Elektrophoresetest behandelt werden

Altersbestimmung von Flüchtlingskindern

Eine genaue Interpretation der anthropometrischen Messungen und des Ernährungszustands des Kindes erfordert eine genaue Altersbestimmung, um das schnelle Wachstum während der Kindheit zu berücksichtigen. Für viele Flüchtlingskinder ist ein genaues Alter nicht bekannt. Das in den rechtlichen Unterlagen angegebene Alter ist möglicherweise ungenau (häufig mit einem standardisierten Geburtsdatum vom 1. Januar), was die Sorge aufkommen lässt, dass das Geburtsjahr ebenfalls falsch ist. Beispielsweise wurde in einer Stichprobe aus Massachusetts bei 60% der somalischen Flüchtlinge ein Geburtsdatum vom 1. Januar festgestellt. ⁹ Dieser Befund könnte beabsichtigt sein oder einfach, weil einige Kulturen das Geburtsdatum oder das Alter in Jahren nicht nachverfolgen. Obwohl das Kind größer oder kleiner als das angegebene Alter erscheint, sollte das Gewicht für die Größe nicht beeinflusst werden, wenn das Alter nicht korrekt ist, da diese Messung altersunabhängig ist.

Wenn das Alter eines Kindes erheblich über- oder unterbewertet ist, kann dies Auswirkungen auf mehrere wichtige Bereiche für die Betreuung und Unterstützung des Kindes haben. Aus medizinischer Sicht beeinflusst eine ungenaue Altersberichterstattung nicht nur die Interpretation des Ernährungszustands eines Kindes, sondern auch die Gültigkeit mehrerer wichtiger klinischer Maßnahmen, einschließlich altersgerechter Impfungen, Bestimmung der Anämie anhand von Altersnormen und objektive Bewertung des Entwicklungserfolgs. Die altersgerechte Einschulung ist ebenfalls wichtig, damit Flüchtlingskinder ihre neuen Klassen auf einem Niveau beginnen können, das ihre Bildungserfahrung und ihre Sozialisation mit Gleichaltrigen optimiert. Schließlich ist eine genaue Altersschätzung für die Bemühungen der Behörden zur Unterstützung schutzbedürftiger Gruppen wie unbegleiteter Minderjähriger von entscheidender Bedeutung und stellt sicher, dass das Kind emotional und entwicklungsreif genug ist, um bestimmte Aktivitäten und Entscheidungen wie Fahren und Wählen durchzuführen.

Wenn Bedenken hinsichtlich einer Diskrepanz zwischen beobachtetem und aufgezeichnetem Alter bestehen, die zu nachteiligen klinischen oder sozialen Ergebnissen führen kann, kann der Anbieter die narrative Vorgeschichte zusammen mit Entwicklungsmeilensteinen, Größe und Gewicht (Darstellung auf dem 50. Perzentil und Ermittlung des passenden Alters) und der Geschlechtsreife (wann) verwenden kulturell angemessen), um die Anzahl der Monatsunterschiede zwischen dem geschätzten Alter und dem offiziellen Alter zu schätzen. ^{68 Die} Erzählgeschichte kann Folgendes umfassen:

• Antrag auf / Überprüfung von Aufzeichnungen, aus denen das Alter des Kindes hervorgeht - Impf- / Gesundheitsakten / Schulzeugnisse
• Standort der Familie zum Zeitpunkt der Geburt (viele Flüchtlinge können die Zeit nach ihrem Standort schätzen)
• Jahreszeit bei der Geburt (Winter, Sommer, Regenzeit, Trockenzeit)
• Alter, in dem das Kind selbständig gehen konnte (ca. 1 Jahr, kann jedoch je nach Kultur variieren)
• Alter des Kindes im Verhältnis zu den anderen Kindern der Familie
• Die zahnärztliche Beurteilung kann bei der Bestimmung des ungefähren Alters hilfreich sein

Traditionell wurde die Knochenradiographie verwendet, um das Alter abzuschätzen. Störfaktoren wie Unterernährung in der Vergangenheit, unzureichende Aufnahme von Vitamin D und Kalzium, ethnische Unterschiede bei der Knochenreifung und / oder die Vorgeschichte schwerer Krankheiten können die Geschwindigkeit der Knochenverknöcherung und -reifung erheblich beeinflussen. ⁶⁹ Daher wird von der Verwendung von Röntgenbildern zur Altersschätzung abgeraten.

Wenn die Familie eine offizielle Altersänderung wünscht, können Anfragen bezüglich der Altersänderung beim US-amerikanischen Staatsbürgerschafts- und Einwanderungsdienst eingereicht werden. Für Kinder im schulpflichtigen Alter, die bereits registriert sind, kann die Schulverwaltung das staatliche Bildungsministerium bezüglich der Schritte zur Korrektur des Alters in den Schulunterlagen und zum Verständnis der Folgen einer Altersänderung konsultieren. ⁷⁰

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Behandlung und Prävention

Eine vollständige Erörterung der Behandlung würde den Rahmen dieses Dokuments sprengen. Angesichts des hohen Risikos ihrer früheren und gegenwärtigen Ernährung sollten Flüchtlingskindern im Alter von 6 bis 59 Monaten ein altersgerechtes Multivitaminpräparat verabreicht werden. Kinder mit klinischen Anzeichen von Unterernährung (Gewicht für Größe <5. Perzentil), die in den ersten 3 Monaten bei der Einstellung eines ausgewogenen Ernährungsangebots nicht an Gewicht zunehmen, sollten als nicht gedeihend eingestuft werden. Diese Kinder sollten einer umfassenden medizinischen und ernährungsphysiologischen Bewertung unterzogen werden, einschließlich einer detaillierten Bewertung der Nahrungsaufnahme, eines Screenings auf andere Erkrankungen (z. B. Giardia), der Prüfung einer begrenzten Studie mit Kalorienzusätzen wie kalorienreichen Formeln und einer Ernährungsempfehlung.

Flüchtlinge> 6 Jahre mit klinischen oder labortechnischen Hinweisen auf eine schlechte Ernährung können von einem Multivitaminpräparat oder einer spezifischen Ergänzung gemäß den veröffentlichten Standards der Praxis (z. B. Vitamin D) profitieren.

Ernährungsberatung

Traditionelle Ernährungsgewohnheiten variieren enorm zwischen verschiedenen Flüchtlingsgruppen und ändern sich unter anderem aufgrund neuer Bedingungen, verbessertem Zugang zu Nahrungsmitteln, Verfügbarkeit von Kochmöglichkeiten und kultureller Anpassung. Über die Auswirkungen von Ernährungsumstellungen nach der Migration in die USA ist wenig bekannt. Eine angemessene medizinische Nachsorge und Kontinuität der Versorgung nach dem ersten Screening sind unerlässlich, um die Identifizierung von Ernährungs- und anderen Gesundheitsproblemen sicherzustellen, Wachstum und Entwicklung zu überwachen sowie vorbeugende Dienstleistungen und Aufklärung bereitzustellen. Darüber hinaus sind Flüchtlinge nach ihrer Ankunft besonders gefährdet und verstehen möglicherweise nicht das komplexe Netz für Gesundheit und soziale Sicherheit, um den Zugang zu Nahrungsmitteln zu gewährleisten. Die Aufnahme in das spezielle Ergänzungsnahrungsprogramm für Frauen, Säuglinge und Kinder (WIC) und Lebensmittelmarken kann von wesentlicher Bedeutung sein.

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