Technische Anweisungen Des Tuberkulose-Gremiums Ärzte - Gesundheit Von Einwanderern Und Flüchtlingen

2023 Autor: Stephanie Arnold | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 12:44

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Auf dieser Seite

• Überblick
• Tuberkulose-Screening
• Krankengeschichte
• Körperliche Untersuchung
• Immunantwort auf M. tuberculosis-Antigene
• Bruststrahlung
• Sputum-Sammlung
• Tuberkulose-Kultur- und Arzneimittelempfindlichkeitstests
• Tuberkulose-Klassifikationen und Reisefreigabe
• Tuberkulose-Behandlung
• Verzicht
• Überwachung der Tuberkulose-Behandlung
• Kontakte von Tuberkulose-Fällen
• Dokumentation
• Tuberkulose-Indikatoren
• Glossar der Abkürzungen
• Definitionen ausgewählter Begriffe

Überblick

Das medizinische Screening auf Tuberkulose bei Personen in Übersee, die den US-Einwanderungsstatus beantragen, und bei Nichteinwanderern, die eine medizinische Untersuchung in Übersee benötigen, im Folgenden als Antragsteller bezeichnet, ist ein wesentlicher Bestandteil der medizinischen Bewertung. Da die Diagnose, Behandlung und Kontrolle von Tuberkulose eine schwierige Krankheit darstellt, sollen diese Anweisungen es den Ärzten in Übersee ermöglichen, infektiöse Formen der Tuberkulose bei Antragstellern zu erkennen und zu behandeln und das Risiko einer Ausbreitung der Tuberkulose in der US-Bevölkerung nach der Einwanderung zu verringern.

Lungentuberkulose ist eine Krankheit, an der das Lungenparenchym beteiligt ist und die häufig infektiös ist (dh ansteckend [bestimmt durch Sputumabstrichuntersuchung auf säurefeste Bazillen (AFB) und Mykobakterienkultur]). Kehlkopf-Tuberkulose ist selten, aber hoch ansteckend. Eine Erkrankung des Lungenparenchyms kann gleichzeitig mit einer Pleuratuberkulose auftreten, und die parenchymale Lungenerkrankung ist im Röntgenbild des Brustkorbs möglicherweise nicht erkennbar, da das betroffene Lungengewebe durch Pleuraflüssigkeit komprimiert wird. Da der Schwerpunkt der medizinischen Bewertung vor der Einwanderung auf der Infektiosität liegt, bezieht sich der Begriff Tuberkulose im Sinne dieses Dokuments auf Erkrankungen des Lungenparenchyms, Pleuratuberkulose, Kehlkopf-Tuberkulose und Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten. Andere Formen der extrapulmonalen Tuberkulose und der latenten Tuberkulose-Infektion (LTBI) sind im Sinne dieser Technischen Anleitung nicht in der Definition der Tuberkulose-Krankheit enthalten und werden separat definiert.

Die Abteilung für globale Migration und Quarantäne (DGMQ) hat diese Anweisungen in Absprache mit Experten für US-Tuberkulose und US-Panel-Ärzten entwickelt. Diese Anweisungen definieren die spezifischen Verantwortlichkeiten der Panel-Ärzte in Bezug auf die Prüfung und Behandlung von Tuberkulose-Erkrankungen bei Antragstellern in Übersee nur zum Zwecke der medizinischen Berechtigung zur Einwanderung in die USA. Diese Anweisungen sind spezifisch für die medizinische Bewertung der Einwanderung und sollten nicht als Richtlinien zum Testen oder Behandeln von Tuberkulose-Erkrankungen in anderen Umgebungen oder als klinisches Handbuch verwendet werden, das detaillierte Laborverfahren oder spezifische Details des Behandlungsschemas definiert. Die Behandlung von Antragstellern mit arzneimittelanfälliger Tuberkulose muss mit den aktuellen Richtlinien der American American Thoracic Society / Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten / Infektionskrankheiten der Society of America übereinstimmen.

Die Anweisungen in diesem Dokument ersetzen alle vorherigen technischen Anweisungen für Tuberkulose, Aktualisierungen der technischen Anweisungen, Memoranden und Briefe an Panel-Ärzte sowie Memoranden und Briefe an internationale Neuansiedlungsorganisationen für Flüchtlinge. Diese Anweisungen sind für das Screening und die Behandlung aller Antragsteller auf Tuberkulose zu befolgen.

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Tuberkulose-Screening

Bewerber in allen Ländern, die ≥ 15 Jahre alt sind, müssen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Röntgenaufnahme des Brustkorbs) haben.

Antragsteller im Alter von 2 bis 14 Jahren, die in Ländern mit einer von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geschätzten Tuberkulose-Inzidenzrate von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben, müssen über eine IGRA verfügen.

Eine vollständige medizinische Vorsorgeuntersuchung auf Tuberkulose besteht aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, IGRA bei Bedarf, Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei Bedarf sowie Sputumabstrichen und Kulturtests auf Mycobacterium tuberculosis. Die Anforderungen variieren je nach Alter des Antragstellers und der von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose in dem Land, in dem die Prüfung stattfindet.

HIV-Tests sind nicht mehr Teil des medizinischen Screening-Prozesses in den USA. Panel-Ärzte können Antragsteller jedoch über HIV-Tests beraten, für die Tests klinisch angezeigt sind. Zu diesen Antragstellern können Personen mit Anzeichen und Symptomen gehören, die auf eine HIV-Infektion hinweisen, oder Personen mit Tuberkulose. Für solche Antragsteller sollte die Zustimmung zu HIV-Tests Folgendes enthalten:

• Die Antragsteller verstehen, dass sie nicht auf HIV getestet werden müssen.
• Die Antragsteller verstehen, dass sie, wenn sie auf HIV getestet werden möchten, nicht von einem Panel-Arzt auf HIV getestet werden müssen.
• Die Antragsteller verstehen, dass die Panel-Ärzte die Testergebnisse in die von ihnen ausgefüllten Unterlagen aufnehmen müssen.

Wenn Antragsteller, die von HIV-Tests profitieren würden, ihre Einwilligung erteilen, sollten Panel-Ärzte HIV-Tests durchführen, die den Teststandards in ihren Ländern entsprechen.

Menschen mit einer HIV-Infektion haben während einer Tuberkulose-Erkrankung mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine abnormale Röntgenaufnahme des Brustkorbs. und negative IGRA-Ergebnisse schließen eine Tuberkulose-Krankheit nicht aus, daher müssen alle Antragsteller mit bekannter HIV-Infektion Sputumproben für Mikroskopie und Kultur bereitstellen, unabhängig von IGRA- und Thorax-Röntgenergebnissen, um eine Tuberkulose-Krankheit auszuschließen.

Tuberkulose-Screening für Antragsteller in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von <20 Fällen pro 100.000 Einwohner

Alle Antragsteller <15 Jahre, die in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von <20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben, müssen von einem Elternteil oder verantwortlichen Erwachsenen, der das Kind am besten kennt, einer körperlichen Untersuchung und Anamnese unterzogen werden. Antragsteller mit Anzeichen oder Symptomen, die auf eine Tuberkuloseerkrankung hinweisen oder eine bekannte HIV-Infektion (Human Immunodeficiency Virus) aufweisen, müssen über eine IGRA und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (anteroposterior oder posteroanterior und eine laterale Ansicht für Antragsteller <10 Jahre; posteroanterior) verfügen für Antragsteller ≥ 10 Jahre) und stellen drei Sputumproben zur Verfügung, die einer Mikroskopie für AFB unterzogen werden sollen, sowie eine Kultur für Mykobakterien, eine Bestätigung der Mycobacterium-Spezies mindestens bis zum M. tuberculosis-Komplexniveau und Tests der Arzneimittelempfindlichkeit für positive Kulturen.

Antragsteller ≥ 15 Jahre, die in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von <20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben, müssen über eine Krankengeschichte, eine körperliche Untersuchung und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs verfügen. Diejenigen Antragsteller, die Anzeichen oder Symptome aufweisen, die auf eine Tuberkulose-Erkrankung hinweisen, Röntgenbefunde des Brustkorbs, die auf eine Tuberkulose-Erkrankung hinweisen, oder eine bekannte HIV-Infektion, müssen drei Sputumproben zur Untersuchung einer Mikroskopie für AFB sowie eine Kultur für Mykobakterien zur Bestätigung der Mycobacterium-Spezies bei bereitstellen am wenigsten auf das Niveau des M. tuberculosis-Komplexes und Tests der Arzneimittelanfälligkeit für positive Kulturen.

Abbildung 1. Tuberkulose-Screening für Antragsteller in Ländern mit geringer Tuberkulosebelastung

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Tuberkulose-Screening für Antragsteller in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner

Alle Antragsteller <2 Jahre, die in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben, müssen von einem Elternteil oder verantwortlichen Erwachsenen, der das Kind am besten kennt, einer körperlichen Untersuchung und Anamnese unterzogen werden. Antragsteller mit Anzeichen oder Symptomen, die auf eine Tuberkulose-Erkrankung hinweisen oder HIV kennen, müssen über einen IGRA- oder Tuberkulin-Hauttest (TST) und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (anteroposteriore oder posteroanteriore Ansicht und eine seitliche Ansicht) verfügen und drei Sputumproben zur Verfügung stellen Mikroskopie für AFB sowie Kultur für Mykobakterien, Bestätigung der Mycobacterium-Spezies mindestens bis zum M. tuberculosis-Komplexniveau und Arzneimittelempfindlichkeitstest für positive Kulturen.

IGRA-Tests sind für alle Antragsteller im Alter von 2 bis 14 Jahren erforderlich, die in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben. IGRA muss für diese Antragsteller durchgeführt werden, wenn ein von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassener IGRA-Test für die Verwendung in dem Land zugelassen ist, in dem der Panel-Arzt praktiziert. Wenn IGRA nicht für die Verwendung im Land lizenziert ist, sollte TST für diese Antragsteller verwendet werden. Aktuelle US-Richtlinien für die klinische Praxis pdf-Symbol [PDF - 5 Seiten] empfehlen die Verwendung von TST anstelle einer IGRA bei gesunden Kindern unter 5 Jahren; Einige pädiatrische Experten verwenden IGRA für jüngere Kinder (Red Book 2018externes Symbol). Aufgrund programmatischer Bedenken bei der Durchführung dieser Untersuchung müssen Panel-Ärzte für alle Antragsteller im Alter von 2 bis 14 Jahren eine IGRA gemäß dieser Anleitung verwenden.

Für Antragsteller im Alter von 2 bis 14 Jahren, die in Ländern mit einer geschätzten Inzidenzrate für Tuberkuloseerkrankungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben, wenn die IGRA positiv ist oder wenn der Antragsteller Anzeichen oder Symptome einer Tuberkuloseerkrankung aufweist oder hat Bei bekannter HIV-Infektion muss eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (anteroposteriore oder posteroanteriore Ansicht und laterale Ansicht für Antragsteller <10 Jahre; posteroanteriore Ansicht für Antragsteller ≥ 10 Jahre) durchgeführt werden. Antragsteller, die eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit Befunden haben, die auf eine Tuberkulose-Erkrankung, Anzeichen oder Symptome einer Tuberkulose-Erkrankung oder eine bekannte HIV-Infektion hinweisen, müssen drei Sputum-Proben zur Durchführung einer AFB-Mikroskopie sowie eine Kultur für Mykobakterien zur Bestätigung der Mycobacterium-Spezies bei bereitstellen am wenigsten auf das Niveau des M. tuberculosis-Komplexes und Tests der Arzneimittelanfälligkeit für positive Kulturen.

Bewerber ab 15 Jahren, die in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben, müssen eine Röntgenaufnahme der Brust haben. Wenn ein Antragsteller eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit Befunden hat, die auf eine Tuberkuloseerkrankung hinweisen, Anzeichen oder Symptome einer Tuberkuloseerkrankung aufweist oder eine bekannte HIV-Infektion aufweist, muss der Antragsteller drei Sputumproben zur Durchführung einer AFB-Mikroskopie sowie eine Kultur für Mykobakterien bereitstellen. Bestätigung der Mycobacterium-Spezies mindestens bis zum Komplexniveau von M. tuberculosis und Prüfung der Arzneimittelempfindlichkeit auf positive Kulturen.

Jeder Aspekt der Untersuchung auf Tuberkulose wird nachstehend detailliert beschrieben.

Abbildung 2. Tuberkulose-Screening für Antragsteller in Ländern mit hoher Tuberkulosebelastung

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Krankengeschichte

• Die Krankengeschichte sollte sich auf Risikofaktoren für Tuberkulose-Erkrankungen konzentrieren, einschließlich der Vorgeschichte von Tuberkulose-Erkrankungen. Krankheit, die auf eine Tuberkulose-Krankheit hinweist (wie Husten von> 3 Wochen Dauer, Atemnot, Gewichtsverlust, Fieber oder Hämoptyse); vorherige Behandlung, die auf eine Behandlung mit Tuberkulose hinweist; und vorherige diagnostische Bewertung, die auf eine Tuberkulose-Krankheit hindeutet. Der klinische Ausdruck einer Tuberkulose-Erkrankung kann bei Kindern anders sein als bei Erwachsenen, und bei Kindern können nur allgemeine Befunde wie Fieber, Nachtschweiß, Wachstumsverzögerung und Gewichtsverlust berücksichtigt werden. Kinder sind auch anfälliger für extrapulmonale Tuberkulose wie Meningitis und Erkrankungen des Mittelohrs und des Mastoids, der Lymphknoten, Knochen, Gelenke und der Haut.
• Die Krankengeschichte sollte auch Anfragen bezüglich des Familien- oder Haushaltskontakts mit einer Person, die an Tuberkulose leidet oder hatte, oder einer Krankheit, Behandlung oder diagnostischen Bewertung, die auf eine Tuberkulose-Krankheit hindeutet, enthalten.
• Der vorherige Erhalt der Impfung gegen Bacille Calmette-Guérin (BCG) sollte festgestellt werden. Überprüfen und notieren Sie, ob Dokumentation und Eingangsdatum verfügbar sind. Viele Antragsteller haben möglicherweise zuvor eine BCG-Impfung erhalten. Der vorherige Erhalt von BCG ändert nichts an den Screening-Anforderungen oder den erforderlichen Maßnahmen, die auf diesen Ergebnissen basieren.
• Antragsteller mit einer entfernten Vorgeschichte von Tuberkuloseerkrankungen, die eine normale Röntgenaufnahme des Brustkorbs, keine aktuellen Anzeichen oder Symptome einer Tuberkuloseerkrankung und keine bekannte HIV-Infektion aufweisen, sollten die „Keine TB-Klassifizierung“erhalten.

Körperliche Untersuchung

Relevante Elemente der körperlichen Untersuchung auf Tuberkulose sind allgemeine Merkmale wie Größe, Gewicht, Temperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck; eine gründliche Lungenuntersuchung; Inspektion und Palpation von Lymphknoten; und Inspektion auf Narben von Scrofula und vorherige Brustoperation.

Immunantwort auf M. tuberculosis-Antigene

Antragsteller im Alter von 2 bis 14 Jahren, die in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Inzidenzrate für Tuberkulose-Erkrankungen von ≥ 20 Fällen pro 100.000 Einwohner leben, müssen einen IGRA-Test haben, um die Immunantwort auf M. tuberculosis-Antigene zu bestimmen.

Ausnahmen sind Antragsteller mit schriftlichen Unterlagen eines Arztes einer früheren positiven IGRA. Antragsteller im Alter von 2 bis 14 Jahren, die in Ländern mit einer von der WHO geschätzten Tuberkulose-Krankheitsrate von ≥ 20 pro 100.000 leben und eine frühere positive TST dokumentieren, müssen weiterhin eine IGRA durchführen lassen. Wenn die IGRA negativ ist, wird bei dieser Untersuchung angenommen, dass der Antragsteller eine negative Immunantwort auf M. tuberculosis-Antigene hat. Für frühere positive IGRA-Ergebnisse muss die schriftliche Dokumentation das Datum des Tests, die Art der durchgeführten IGRA, die Testergebnisse in Standardmaßeinheiten, die Testinterpretation (z. B. positiv, negativ, unbestimmt, grenzwertig) und den Namen des Testarztes enthalten. Unterschrift und Büroinformationen. Bewerber im Alter von 2 bis 14 Jahren mit einer dokumentierten Vorgeschichte von Tuberkulose-Erkrankungen müssen eine Röntgenaufnahme der Brust haben, auch wenn ihre IGRA negativ ist.

• IGRA - Interferon-Gamma-Freisetzungstests sind Blutuntersuchungen, die eine Komponente der zellvermittelten Immunreaktivität gegen M. tuberculosis messen. CDC erlaubt nur die Verwendung von IGRA-Tests, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) genehmigt wurden. Derzeit sind die von der FDA zugelassenen Optionen QIAGEN QuantiFERON® (jede von der FDA zugelassene Iteration) oder Oxford Immunotec T-SPOT®. TB. Die Panel-Ärzte müssen die schriftlichen Anweisungen des Herstellers befolgen, um Proben zu sammeln, Tests durchzuführen und Testergebnisse zu interpretieren. Für das Tuberkulose-Screening gemäß diesen Technischen Anweisungen muss ein unbestimmtes Testergebnis als unbestimmt dokumentiert werden und darf nicht zu wiederholten Tests durch den Panelarzt, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder eine B2-Klassifizierung führen. Antragstellern mit einem unbestimmten Testergebnis sollte jedoch empfohlen werden, nach ihrer Ankunft in den USA einen Wiederholungstest durchzuführen. Die IGRA-Ergebnisse sollten innerhalb von 48 Stunden nach der Probenentnahme vorliegen.
• TST - TST kann nur als Ersatz für IGRA verwendet werden, wenn ein von der FDA zugelassenes IGRA-Produkt nicht für die Verwendung durch das Land zugelassen ist, in dem der Panel-Arzt praktiziert, oder wenn angegeben, für Kinder unter 2 Jahren. PPD muss intradermal nach der Mantoux-Methode verabreicht werden. Im Idealfall sollten die verwendeten Präparate 5 TE PPD-S entsprechen. In Ländern, in denen der Import solcher Präparate begrenzt oder unmöglich ist, müssen Panel-Ärzte PPD-Präparate verwenden, die von ihren Gesundheitsministerien zur Verwendung zugelassen sind. Die Art der verwendeten PPD muss dokumentiert werden. Ein TST wird als positiv angesehen, wenn er ≥ 10 mm beträgt (≥ 5 mm, wenn der Antragsteller ein bekannter Kontakt zu einem kürzlich aufgetretenen Fall von Tuberkulose ist).

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Röntgenaufnahme der Brust

Bei der Durchführung muss die Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Röntgenaufnahme des Brustkorbs) für alle Bewerber ab einem Alter von 10 Jahren aus einer posteroanterioren Standardansicht bestehen. Bewerber <10 Jahre, die eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs erhalten, sollten eine standardmäßige anteroposteriore oder standardmäßige posteroanteriore Ansicht haben und müssen auch eine seitliche Ansicht haben. Wenn sich ein Kind unter 10 Jahren einer posteroanterioren Ansicht unterzieht, sollte die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zum Nutzen der Überprüfung durch den Radiologen mit „PA“gekennzeichnet werden.

Röntgenaufnahmen der Brust müssen von einem Radiologen interpretiert und vom Panelarzt überprüft werden. Der Radiologe, der das Bild interpretiert, muss den radiologischen Teil des Formulars des US-Außenministeriums (DS) oder des eMedical-Antrags ausfüllen und unterschreiben. Die Röntgenergebnisse der Brust müssen innerhalb von 1 Woche ab dem Zeitpunkt ihrer Durchführung vorliegen. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs eines Antragstellers sollte wiederholt werden, wenn die anfängliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs aufgrund von Faktoren wie Bewegungsartefakten oder geringem Lungenvolumen nicht optimal ist. Röntgeninterpretationen der Brust sollten Vergleiche mit früheren Röntgenaufnahmen der Brust beinhalten, falls verfügbar.

Antragsteller mit klinischen und radiologischen Befunden, die auf häufige bakterielle Infektionen der Atemwege hinweisen, können mit Antibiotika behandelt werden. Fluorchinolone sollten jedoch nicht zur empirischen Behandlung von Infektionen der Atemwege verwendet werden, da sie eine Hauptstütze der Zweitlinientherapie bei Tuberkuloseerkrankungen darstellen und ihre Verwendung sowohl zur Misshandlung der Tuberkuloseerkrankung als auch zur medikamentenresistenten Tuberkuloseerkrankung führen kann. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs für ein medizinisches Screening sollte erst mindestens 8 Wochen nach der Behandlung von Atemwegsinfektionen durchgeführt werden, es sei denn, der klinische Status des Antragstellers erfordert eine weitere Bewertung vor 8 Wochen nach der Therapie.

Schwangere Frauen können die erforderliche Röntgenaufnahme der Brust (und die medizinische Untersuchung der Einwanderung) bis nach der Schwangerschaft verschieben, müssen jedoch eine Röntgenaufnahme der Brust haben, um einwandern zu können. Panel-Ärzte müssen die Zustimmung schwangerer Frauen einholen, bevor sie eine Röntgenaufnahme der Brust durchführen. Panel-Ärzte sollten für dieses Szenario ein eigenes Einverständnisformular entwickeln. Schwangere Frauen, die sich einer Röntgenaufnahme der Brust unterziehen, müssen mit zwei Bleischilden, die sich vollständig um Bauch und Becken wickeln, Bauch- und Beckenschutz erhalten.

Die Panel-Standorte müssen digitale Radiographie (Computerradiographie (CR) oder direkte digitale Radiographie (DDR)) verwenden, um für Antragsteller einfache Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zu erhalten. Digitalisierte analoge Bilder sind keine digitalen Bilder und nicht akzeptabel.

Systeme und Interpretationen für digitale Radiographiegeräte müssen die folgenden Anforderungen erfüllen:

• Bilder müssen von einem Radiologen auf einem hochauflösenden Bildschirm interpretiert werden. Bei den Bildschirmen muss es sich um medizinische Monitore mit einer Bildschirmauflösung von mindestens 3 Megapixeln (MP) handeln, die als für die primäre Bildinterpretation geeignet (nicht für die Bildüberprüfung) beworben werden. Die Bildschirme, die von den Panel-Ärzten zur Überprüfung der Bilder verwendet werden, müssen diesen Standard nicht erfüllen.
• Bilder können möglicherweise nicht von lasergedruckten Filmen interpretiert werden, da die Druckqualität stark variiert und das Filmformat nicht optimiert werden kann.

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Sputum-Sammlung

• Die Laboruntersuchung auf Tuberkulose muss aus mindestens drei Sputumproben bestehen. Jede Probe muss einer Mikroskopie auf AFB sowie einer Kultur auf Mykobakterien, einer Bestätigung der Mycobacterium-Spezies, mindestens bis zum M. tuberculosis-Komplexniveau, und einer Prüfung der Arzneimittelempfindlichkeit auf positive Kulturen unterzogen werden.
• Sobald der Panel-Arzt den Antragsteller darüber informiert, dass Sputumproben erforderlich sind, muss er sich so bald wie möglich zur Prüfung melden. Wenn sich der Test länger als 2 Wochen verzögert, sollte der Panel-Arzt nachdrücklich in Betracht ziehen, den Antragsteller auf das Vorhandensein von Medikamenten zur Behandlung von Tuberkulose zu testen.
• Die Sputumprobe muss eine Fastenprobe am frühen Morgen sein, und die Entnahme muss direkt von einem Arzt beobachtet werden. Die Antragsteller sollten angewiesen werden, vor dem Sammeln des Sputums keine Zähne zu putzen oder Mundwasser zu verwenden. Drei Proben mit jeweils 5–10 ml müssen im Abstand von mindestens 24 Stunden, vorzugsweise an aufeinander folgenden Arbeitstagen, entnommen werden. Die Antragsteller müssen ihren Mund mit gereinigtem oder destilliertem Wasser ausspülen, bevor sie eine Sputumprobe bereitstellen.
• Speichelproben sind nicht akzeptabel. Die Entnahme einer echten Sputumprobe ist von entscheidender Bedeutung, um eine Tuberkulose-Krankheit auszuschließen, und die Person, die Sputum sammelt, muss sicherstellen, dass es sich nicht um eine Speichelprobe handelt, bevor sie an das Labor geschickt wird.
• Antragsteller, die keine Sputumproben herstellen können, wie z. B. kleine Kinder, müssen alternative Methoden zur Sputumentnahme durchführen lassen (z. B. Magenaspirate am frühen Morgen oder Sputuminduktion oder beides), um ihren Tuberkulose-Krankheitsstatus zu bestimmen.
• Für Antragsteller, die Schwierigkeiten haben, Sputum zu produzieren, gibt es verschiedene Methoden, um eine Probe zu erhalten. Das Einatmen eines Aerosols aus steriler hypertoner Kochsalzlösung (3% –5%), das normalerweise von einem Ultraschallvernebler erzeugt wird, kann zur Stimulierung der Sputumproduktion verwendet werden (Sputuminduktion). Obwohl aerosolinduzierte Proben dünn und wässrig erscheinen können, sollten sie verarbeitet werden. Die Probe muss eindeutig als „induziertes Sputum“gekennzeichnet sein, damit sie vom Labor nicht als unzureichende (Speichel-) Probe verworfen wird. Die Sputuminduktion kann bei Kindern ab 3 Jahren angewendet werden.
• Eine Magenaspirationsprobe kann für alle Altersgruppen verwendet werden (Sputum ist jedoch bei älteren Kindern und Erwachsenen vorzuziehen) und kann insbesondere bei kleinen Kindern hilfreich sein. Es müssen drei Proben entnommen werden, vorzugsweise an aufeinanderfolgenden Tagen. Detaillierte Anleitungen zur Magenaspiration werden vom Symbol Curry International Tuberculosis Centerexternal veröffentlicht.
• Wenn ein Erwachsener kein Sputum liefern kann, ist eine flexible Bronchoskopie akzeptabel, um eine Probe zu erhalten. Bei Verwendung der Bronchoskopie ist nur ein Verfahren erforderlich. Während der Bronchoskopie müssen zwei Proben aus verschiedenen Bereichen der Lunge entnommen werden. Diese Proben müssen dann zum Sputumabstrich und zur Kultur ins Labor geschickt werden.
• Die Proben müssen unverzüglich ins Labor transportiert werden. Wenn die Proben nicht innerhalb von 1 Stunde transportiert werden, müssen sie gekühlt (aber nicht gefroren) werden. Im Labor eingegangene Proben müssen innerhalb von 24 Stunden nach Erhalt verarbeitet werden. Sputumproben müssen zentrifugiert werden, bevor Abstriche durchgeführt werden.

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Tuberkulose-Kultur- und Arzneimittelempfindlichkeitstests

Alle Sputumproben müssen auf Mykobakterien und die Bestätigung der Mycobacterium-Spezies kultiviert werden, zumindest bis zum Komplexniveau von M. tuberculosis. Feste und flüssige Kulturen müssen durchgeführt werden. Als negativ gemeldete Proben müssen für Flüssigkulturen mindestens 6 Wochen und für Festkulturen 8 Wochen kultiviert werden. Der Abschlussbericht muss innerhalb von 8 Wochen nach der Entnahme erstellt werden. Positive Kulturen müssen gemeldet werden, sobald die Ergebnisse bekannt sind.

• Positive M. tuberculosis-Kulturen müssen einem Drug Susceptibility Test (DST) für Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamid und Streptomycin unterzogen werden. Panel-Ärzte müssen innerhalb von 10 Wochen nach der Sputum-Sammlung Zugang zu den DST-Ergebnissen haben.
• Positive M. tuberculosis-Kulturen, die gegen Rifampin resistent sind (entweder Rifampin-Monoresistenz oder mit Isoniazid), müssen einer Arzneimittelempfindlichkeitsprüfung für Medikamente der zweiten Tuberkulose-Krankheit unterzogen werden. Die Zweitlinienprüfung muss mindestens die Prüfung auf Resistenz gegen Ethionamid, ein Fluorchinolon (z. B. Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin), Amikacin, Capreomycin und para-Aminosalicylsäure (PAS) umfassen.
• Die Laboranforderungen in diesen Anweisungen hindern Panel-Ärzte nicht daran, zusätzliche molekulare Tests für Tuberkulose-Erkrankungen zu verwenden, auf die sie möglicherweise Zugriff haben, z. B. den Hain GenoType® MTBDRplus-Assay oder Cepheid Xpert® MTB / RIF oder Xpert® MTB / RIF Ultra (Ultra)). Diese Tests können besonders hilfreich sein, wenn ein starker Verdacht auf Arzneimittelresistenz besteht oder in Bereichen, in denen eine Kontamination mit nicht tuberkulösen Mykobakterien (NTM) häufig ist. Panel-Ärzte können nur Tests verwenden, die in dem Land, in dem sie verwendet werden sollen, eine behördliche Genehmigung haben, und die Tests nur für die Zwecke verwenden, für die sie genehmigt wurden. Panel-Ärzte können Behandlungsentscheidungen auf die Ergebnisse von behördlich genehmigten Tests für Tuberkulose-Erkrankungen stützen. Molekulare Tests können die Verwendung von AFB-Abstrichen und -Kulturen verstärken, können jedoch nicht dazu verwendet werden, AFB-Abstriche oder -Kulturen zu ersetzen, um Antragsteller für Reisen freizugeben.

Zusätzlich zu diesen Anforderungen sollten Panel-Ärzte ihre klinische Beurteilung bei der Bewertung und Diagnose von Tuberkulose-Erkrankungen verwenden.

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Tuberkulose-Klassifikationen und Reisefreigabe

Jeder Antragsteller, bei dem eine Tuberkulose-Krankheit diagnostiziert wurde und der eine Behandlung benötigt, muss eine Klassifizierung der Klasse A TB erhalten und wird unabhängig von den diagnostischen Kriterien erst nach erfolgreicher Behandlung für die Reise freigegeben.

Den Antragstellern müssen auf den DS-Formularen eine oder mehrere Tuberkulose-Klassifikationen zugewiesen werden.

Die Tuberkulose-Klassifikationen und Reisefreigabezeiten sind unten aufgeführt.

Keine TB-Klassifizierung

Antragsteller ohne aktuelle klinische Befunde einer Tuberkulose-Erkrankung, ohne bekannte HIV-Infektion und mit normaler Röntgenaufnahme des Brustkorbs (und für Antragsteller, die eine negative IGRA benötigen) mit normalen Screening-Untersuchungen auf Tuberkulose-Erkrankungen. Die Reisegenehmigung ist 6 Monate ab Abschluss der Bewertung gültig.

Klasse-A-TB-Krankheit

Alle Bewerber mit Tuberkulose. Dies schließt auch Antragsteller mit extrapulmonaler Tuberkulose ein, die eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs haben, die auf eine Lungentuberkulose-Krankheit hinweist, unabhängig von Sputumabstrich und Kulturergebnissen. Diese Antragsteller werden erst nach Abschluss der Behandlung für die Reise freigegeben, wenn ein Verzicht gewährt wird.

Klasse B0 TB, Lungen

Antragsteller, bei denen vom Panel-Arzt Tuberkulose diagnostiziert oder dem Panel-Arzt während der Tuberkulose-Behandlung vorgestellt wurde und die DGMQ-definierte DOT vor der Einwanderung unter Aufsicht eines Panel-Arztes erfolgreich abgeschlossen haben. Die Reisefreigabe gilt 3 Monate ab dem Datum, an dem die endgültigen Kulturen als negativ gemeldet werden. Dokumentieren Sie diese Klassifizierung im Abschnitt "Bemerkungen" des DS-Formulars, bis die DS-Formulare mit B0 aktualisiert werden können.

Klasse B1 TB, Lungen

Antragsteller mit Anzeichen oder Symptomen, körperlicher Untersuchung oder Röntgenbefunden des Brustkorbs, die auf eine Tuberkuloseerkrankung hinweisen oder eine bekannte HIV-Infektion aufweisen, jedoch negative AFB-Sputumabstriche und -kulturen aufweisen und bei denen keine Tuberkuloseerkrankung diagnostiziert wird. Diese Klassifizierung umfasst auch Antragsteller, bei denen vom Panel-Arzt eine Tuberkulose-Krankheit diagnostiziert wurde, denen die DOT-Behandlung verweigert wurde und die nach der Behandlung und dem Abschluss einer einjährigen Wartezeit zurückkehren. Wenn alle Teile der Untersuchung abgeschlossen sind, gilt die Reisefreigabe für 3 Monate ab dem Datum, an dem die endgültigen Kulturen als negativ gemeldet werden.

Klasse B1 TB, extrapulmonal

Antragsteller, bei denen eine extrapulmonale Tuberkulose mit normaler Röntgenaufnahme des Brustkorbs und negativen Sputumabstrichen und -kulturen diagnostiziert wurde. Die Reisefreigabe gilt 3 Monate ab dem Datum, an dem die endgültigen Kulturen als negativ gemeldet werden.

Klasse B2 TB, LTBI-Bewertung

Bewerber, die eine positive IGRA oder TST haben, aber ansonsten eine negative Bewertung für Tuberkulose haben. Das IGRA-Ergebnis oder die Größe der TST-Reaktion, der Status des Antragstellers in Bezug auf die LTBI-Behandlung und die verwendeten Medikamente müssen dokumentiert werden. Für Antragsteller mit mehr als einer IGRA oder TST müssen alle Daten und Ergebnisse sowie die Konvertierung der IGRA oder TST des Antragstellers dokumentiert werden. Kontakte mit einem positiven IGRA oder TST ≥ 5 mm müssen diese Klassifizierung zusätzlich zu einer Klassifizierung der Klasse B3, Kontaktbewertung (falls sie nicht bereits Klasse B0 TB, Lungen-, B1 TB-, Lungen-, B1 TB-, extrapulmonale oder Klasse A-TB sind) erhalten). Die Reisegenehmigung ist 6 Monate ab Abschluss der Bewertung gültig.

Klasse B3 TB, Kontaktbewertung

Antragsteller, die kürzlich Kontakt zu einem bekannten Fall einer Tuberkulose-Erkrankung aufgenommen haben, unabhängig von den IGRA- oder TST-Ergebnissen. Das IGRA-Ergebnis oder die Größe der TST-Reaktion des Antragstellers muss dokumentiert werden. Wenn die IGRA oder TST positiv ist und keine Hinweise auf eine Tuberkuloseerkrankung vorliegen, gibt es zwei Klassifikationen: B2 und B3; wenn negativ, nur B3. Informationen über den Quellfall, den Namen, die Aliennummer (falls zutreffend), die Beziehung zum Kontakt und die Arzneimittelresistenz bei Tuberkuloseerkrankungen müssen ebenfalls dokumentiert werden. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt Kontakte von Tuberkulose-Fällen. Die Reisegenehmigung ist 6 Monate ab Abschluss der Bewertung gültig.

TB-Klassifizierung ausstehend

Antragsteller mit Anzeichen oder Symptomen, die auf eine Tuberkulose-Erkrankung hinweisen, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die auf eine Tuberkulose-Erkrankung hinweist, oder einer bekannten HIV-Infektion müssen drei Sputumproben haben, um sich einer AFB-Mikroskopie zu unterziehen, sowie eine Kultur für Mykobakterien, wobei mindestens eine Bestätigung der Mycobacterium-Spezies vorliegt das M. tuberculosis-Komplexniveau und Arzneimittelempfindlichkeitstests für positive Kulturen. Alle Labor- oder zusätzlichen Studien, die aufgrund der körperlichen Untersuchung oder aufgrund einschlägiger Informationen aus der Krankengeschichte des Antragstellers als notwendig erachtet werden, müssen durchgeführt werden, um eine Schlussfolgerung über das Vorhandensein oder Fehlen einer Tuberkulose-Krankheit zu ziehen.

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Zusätzliche Informationen zu TB-Klassifizierungen und Reisefreigaben

• Bewerber können sowohl Klasse B1 als auch Klasse B3 oder Klasse B2 und Klasse B3 sein. Andere Kombinationen von Tuberkulose-Klassifikationen sind jedoch nicht zulässig.
• Antragsteller mit Sputumabstrichen, die für die AFB-Mikroskopie positiv sind, können nicht für die Reise freigegeben werden und sollten mit der Behandlung der Tuberkulose-Krankheit (Klasse-A-TB) begonnen werden. Wenn Panel-Ärzte Zugang zu molekularen Tests haben und wenn die molekularen Tests an abstrichpositiven Proben negativ sind, können Panel-Ärzte warten, bis die Kulturergebnisse gemeldet werden, wenn der Antragsteller nach klinischer Beurteilung möglicherweise keine Tuberkulose-Krankheit hat. Wenn die Kulturen anschließend negativ sind, sollten die Panel-Ärzte anhand ihrer klinischen Beurteilung feststellen, ob eine fortgesetzte Behandlung der Tuberkulose-Krankheit gerechtfertigt ist. Wenn die Entscheidung getroffen wird, dass der Antragsteller keine Tuberkulose-Krankheit hat, kann die Behandlung abgebrochen werden und dem Antragsteller kann eine Lungenklassifizierung der Klasse B1 TB (Lungenklassifizierung) erteilt werden.
• Wenn die Kulturergebnisse negativ sind oder nicht tuberkulöse Mykobakterien (NTM) aufweisen, sollten die Panel-Ärzte anhand ihres klinischen Urteils entscheiden, ob die Behandlung der Tuberkulose-Krankheit fortgesetzt werden soll. Wenn Antragsteller an NTM leiden und der Panelarzt nicht der Ansicht ist, dass eine weitere Behandlung der Tuberkulose-Krankheit gerechtfertigt ist, können diese Antragsteller für die Reise freigegeben werden. NTM ist nicht dasselbe wie Tuberkulose-Krankheit, wie in dieser Technischen Anleitung definiert, und ist keine Erkrankung der Klasse A. In Gebieten mit hohen NTM-Spiegeln kann ein Antragsteller einen positiven Sputumabstrich, aber einen negativen molekularen Test haben, wenn der positive AFB-Abstrich von einem NTM-Organismus stammt. In diesem Szenario können Panel-Ärzte anhand ihres klinischen Urteils bestimmen, ob mit der Behandlung der Tuberkulose-Krankheit begonnen werden soll. Das Vorhandensein von NTM muss auf den DS-Formularen dokumentiert werden. Antragstellern, die eine abnormale Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder Anzeichen oder Symptome hatten, die auf eine Tuberkulose oder eine bekannte HIV-Infektion hindeuten, muss eine Lungenklassifikation der Klasse B1 TB zugewiesen werden.
• Antragsteller mit negativen Sputumabstrichen und positiven Tuberkulosekulturen dürfen nicht für die Reise freigegeben werden und müssen wegen Tuberkulose (Klasse A TB) behandelt werden.
• Antragsteller, bei denen nur extrapulmonale Tuberkulose diagnostiziert wurde (mit Ausnahme von Kehlkopf- oder Pleuratuberkulose oder Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten oder des Lungenparenchyms), müssen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs haben und drei Sputumproben bereitstellen, um sich einer AFB-Mikroskopie und einer Mykobakterienkultur zu unterziehen Röntgenbilder der Brust. Wenn die Röntgenaufnahme des Brustkorbs auf eine Lungentuberkulose-Erkrankung hinweist, handelt es sich um eine TB der Klasse A, die eine direkt beobachtete Therapie (DOT) gemäß der Definition der Abteilung für globale Migration und Quarantäne (DGMQ) in diesen technischen Anweisungen abschließen muss, selbst wenn Sputumabstriche und -kulturen vorliegen sind negativ. Wenn die Röntgenaufnahme des Brustkorbs normal ist und die Sputumabstriche und -kulturen negativ sind, können diese Antragsteller für die Reise freigegeben und einer Klasse B1 TB (Extrapulmonale Tuberkulose-Klassifizierung) zugeordnet werden. Antragsteller mit extrapulmonaler Tuberkulose, normaler Röntgenaufnahme des Brustkorbs und negativen Sputumabstrichen und -kulturen sollten für die Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn die Abreise nicht innerhalb von 3 Monaten geplant ist oder wenn eine Zurückhaltungstherapie schädlich wäre. Diese Antragsteller sollten ein DGMQ-definiertes DOT erhalten und über die Wichtigkeit des Abschlusses der Therapie nach ihrer Ankunft in den Vereinigten Staaten unterrichtet werden. Bei der Abreise müssen sie 30 Tage lang mit Medikamenten versorgt werden.
• Antragsteller mit negativen Sputumabstrichen und -kulturen, bei denen jedoch eine der Kulturen als „kontaminiert“gemeldet wurde, können weiterhin für die Reise freigegeben werden. Wenn Antragsteller zwei oder mehr kontaminierte Kulturen haben, sollten die Panel-Standorte und die von ihnen benannten Laboratorien ihre Verfahren überprüfen und drei zusätzliche Sputumproben vom Antragsteller für AFB-Mikroskopie und -Kultur entnehmen.
• Antragsteller, bei denen von Panel-Ärzten eine Tuberkulose-Krankheit diagnostiziert wurde und die kein DGMQ-definiertes DOT erhalten, werden nicht für die Reise freigegeben. Diese Antragsteller müssen ihre ärztliche Untersuchung 1 Jahr nach Abschluss der Behandlung wiederholen. Wenn die Untersuchung der Tuberkulose-Krankheit zu diesem Zeitpunkt negativ ist, kann der Antragsteller für die Reise freigegeben werden. Der Antragsteller muss eine Lungenklassifikation der Klasse B1 TB erhalten. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt „Tuberkulose-Behandlung“dieses Dokuments.
• Antragsteller mit Tuberkulose-Krankheit der Klasse A, die ein DGMQ-definiertes DOT abschließen, eine negative Röntgenaufnahme des Brustkorbs haben und keine Anzeichen oder Symptome einer Tuberkulose-Krankheit aufweisen, müssen eine Lungenklassifikation der Klasse B0 TB erhalten. Wenn sie nicht abreisen und ein Jahr oder länger nach Beendigung der Behandlung erneut untersucht werden müssen, ist ihre neue Röntgenaufnahme des Brustkorbs negativ, sie haben keine Anzeichen oder Symptome einer Tuberkulose-Krankheit und sie haben keine bekannte HIV-Infektion keine TB-Klassifizierung gegeben.

• Antragsteller im Alter von 10 Jahren oder jünger, die unabhängig vom HIV-Infektionsstatus Sputumkulturen benötigen, können unmittelbar nach der Meldung der Ergebnisse der Sputumabstrichanalyse als negativ in die USA reisen (solange die Kulturergebnisse noch ausstehen), wenn keine der folgenden drei Bedingungen vorliegt:

  1. Röntgenbefunde der Brust umfassen:

     • Ein oder mehrere Hohlräume
     • Umfangreiche Erkrankung (z. B. insbesondere bei Beteiligung beider Oberlappen)
  2. Zu den respiratorischen Symptomen gehört ein starker und produktiver Husten
  3. Bekannter Kontakt mit einer Person mit multiresistenter Tuberkulose (MDR TB), die zum Zeitpunkt des Kontakts infektiös war

Für Bewerber im Alter von 10 Jahren oder jünger, die in die USA reisen, während die Ergebnisse der Kulturen noch ausstehen, müssen die Panel-Ärzte:

• Geben Sie dem Antragsteller eine Lungenklassifikation der Klasse B1 TB.
• Dokumentieren Sie im Tuberkulose-Arbeitsblatt (DS 3030), dass die Kulturergebnisse ausstehen.
• Senden Sie die Kulturergebnisse per E-Mail an DGMQ unter [email protected], damit DGMQ die Kulturergebnisse an die empfangenden US-Gesundheitsabteilungen senden kann.

Für Antragsteller bis 10 Jahre müssen die Panel-Ärzte die DS-Formulare zum Zeitpunkt der geplanten Reise vorlegen. Wenn das Kind erst nach Meldung der Kulturergebnisse reist, müssen die Panel-Ärzte warten, bis die Ergebnisse vorliegen, um die DS-Formulare auszufüllen. Wenn das Kind reist, während die Ergebnisse der Kulturen ausstehen, muss der Panel-Arzt im Feld „Datum der Meldung der Probe“des Formulars für die ärztliche Untersuchung „ausstehend“eingeben und DS-Formulare bereitstellen, während die Kulturen ausstehen.

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Tuberkulose-Behandlung

Die direkt beobachtete Therapie (DOT) ist eine Strategie zur Verbesserung der Adhärenz, bei der ein Mitarbeiter des Gesundheitswesens beobachtet, wie ein Patient jede Medikamentendosis persönlich schluckt.

Die Medikationsschemata für arzneimittelanfällige Tuberkulose müssen mit den aktuellen ATS / CDC / IDSA-Richtlinien (Offizielle American Thoracic Society / Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten / Richtlinien für klinische Praktiken der Society of America: Behandlung von arzneimittelanfälliger Tuberkulose) übereinstimmen.

Verwenden Sie nur qualitätsgesicherte Medikamente. Wenden Sie sich an die GlobalDrug Facility (GDF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Medikamente der ersten Wahl und an die International Dispensary Association (IDA, Amsterdam) oder an das Green Light Committee der WHO für Medikamente der zweiten Wahl.

Panel-Ärzte müssen Antragstellern eine DOT-Behandlung anbieten oder Behandlungsprogramme vor Ort identifizieren, die den DOT-Standards entsprechen, die in diesen technischen Anweisungen von DGMQ definiert sind. Die Behandlung außerhalb der Klinik des Panelarztes muss im Voraus evaluiert und vom Panelarzt engmaschig überwacht werden, um die Einhaltung der technischen Anweisungen sicherzustellen.

Die Behandlung der Tuberkulose-Krankheit muss während des gesamten Therapieverlaufs gemäß den von DGMQ definierten DOT-Richtlinien und -Praktiken durchgeführt werden. DOT ist eine Strategie zur Verbesserung der Einhaltung, bei der ein Mitarbeiter des Gesundheitswesens beobachtet, wie eine Person jede Medikamentendosis persönlich schluckt und die Dosis dokumentiert. Die direkt beobachtete Therapie ist der Standard für alle Patienten mit Tuberkulose.

Der Panel-Arzt ist ethisch verpflichtet, sich nach Treu und Glauben um die Behandlung von Patienten zu bemühen. Applicants diagnosed with tuberculosis disease, regardless of laboratory and clinical criteria for the diagnosis, who do not want to be treated may not travel to the United States. Panel physicians must notify the Consulate of any Class A applicants refusing DGMQ-defined DOT tuberculosis disease treatment. Panel physicians must notify the appropriate public health officials in their jurisdiction when they diagnose applicants with tuberculosis disease, and if efforts to treat them fail.

Treatment of US applicants must be consistent with the current official American Thoracic Society (ATS)/CDC/Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guidelines pdf icon[PDF – 49 pages] for treatment of drug-susceptible tuberculosis disease, including being guided by drug-susceptibility testing results. Sites may not substitute local treatment standards for ATS/CDC/IDSA standards for these applicants.

Identification of an applicant with rifampin resistance (mono-resistance, multidrug-resistant tuberculosis disease [MDR], or extensively drug-resistant [XDR] TB) must be reported to DGMQ ([email protected]) within 1 week of receipt of the DST report.

Treatment of rifampin-resistant disease must be done in close consultation with experts in the management of such cases and in coordination with DGMQ. Panel physicians must request a consultationexternal icon from the Tubcerulosis Centers of Excellence (COEs). If treatment is managed by a national program, the panel physician is required to follow the treatment course, consult COEs, and alert DGMQ if the treatment is not consistent with US requirements.

Additional written guidance on treatment of drug-resistant tuberculosis disease can be found in Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, 3rd editionexternal icon, by the Curry International Tuberculosis Center and California Department of Public Health.

Applicants who are on tuberculosis disease treatment at the time of the examination must be transferred into a DGMQ-defined DOT program provided by, or closely monitored by, the panel physician for the remainder of treatment, and have the following performed:

• Chest radiograph
• Three sputum specimens for AFB smear and mycobacterial culture
• DST on positive isolates

When applicants on tuberculosis disease treatment at the time of examination had negative smears and cultures at the time of diagnosis, and remain culture-negative, panel physicians should use their clinical judgment to determine whether continued tuberculosis disease treatment is warranted. If panel physicians feel that further treatment is not clinically warranted, these applicants must be given a Class B1 TB, Pulmonary classification.

The panel physicians must provide DGMQ-defined DOT at their clinics to applicants, or refer the applicant to a program that will provide DGMQ-defined DOT consistent with these Technical Instructions. When applicants are sent for treatment at national or other in-country programs for DOT, panel physicians must first ensure that the programs provide DGMQ-defined DOT, and treatment regimens are consistent with ATS/CDC/IDSA standards. The panel physician must then collaborate with these designated treatment programs to ensure adequate completion of therapy for the applicants by reviewing treatment and testing records once a month at a minimum, and additional measures deemed appropriate.

It is the panel physician's responsibility to ensure that all applicants have an option to receive DGMQ-defined DOT treatment if they are diagnosed with tuberculosis disease. Panel physicians must work with their national programs and colleagues to identify DGMQ-defined DOT options in multiple regions of the country to accommodate applicants when possible. The panel physician must also explain to the applicants at the time of diagnosis that if they refuse to be treated at a site that provides DGMQ-defined DOT treatment consistent with the Technical Instructions for the full duration of therapy, the applicant will be required to wait 1 year after treatment completion before they can be allowed to repeat the medical screening. For example, an applicant prescribed a 6 month treatment course would need to wait 1 year and 6 months before medical screening could be completed. Applicants refusing DGMQ-defined DOT must sign a form stating that they refuse to be treated by DOT, and acknowledging that they are aware of the DOT treatment option, that documentation of treatment is required, and understand the required wait time.

All applicants who refuse DGMQ-defined DOT must provide detailed documentation of their treatment to demonstrate having completed tuberculosis disease treatment. A letter from a physician stating they were treated is not sufficient. Documentation of treatment must include―

• Medication names
• Medication dosages
• Dates of delivery of each medication
• All sputum smear, culture, and DST results performed by the treatment center
• Reports of all chest x-rays performed by the treatment center

The applicant's treatment location, including physician name and clinic city and state, must be documented on the DS Forms. The applicant must provide this detailed report to the panel physician for review and the report must be attached to the travel documents of the applicant. Without this documentation, the applicant will not be considered further for immigration to the United States. Please note that applicants who completed treatment for tuberculosis disease before their first immigration medical examination are not subject to this wait time.

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Verzicht

A provision allows applicants undergoing tuberculosis disease treatment to petition for a Class A waiver.

In exceptional situations, a provision allows applicants undergoing tuberculosis disease treatment to petition for a Class A waiver. Forms must be completed by the applicants, Form I-601 for immigrants, and Form I-602 for refugees. The US Department of Homeland Security (DHS) reviews these petitions and considers them in situations with extenuating circumstances. DGMQ reviews each petition and provides an opinion regarding the case to the requesting entity (US Department of State or DHS). DHS then has the final authority to approve or deny the waiver request.

All requests for waivers need to be accompanied by written approvals from both the US-based physician accepting responsibility for the applicant's continued care and treatment and the US local and state health departments with jurisdiction.

As soon as the panel physician is aware that an applicant has applied for a Class A waiver, the panel physician must provide the following to CDC so that CDC can review the case and make a recommendation to DHS:

• Summary of case
• Completed DS forms
• All available pertinent laboratory results
• All chest x-ray images (in a DICOM format)

Tuberculosis Treatment Monitoring

The frequency of laboratory testing required during treatment is based on drug-susceptibility testing results.

Children <10 years of age with drug-susceptible or culture-negative tuberculosis disease who cannot provide sputum specimens will not need to provide induced sputum or gastric aspirate specimens during treatment, unless their clinical course warrants further evaluation.

When signs of clinical worsening or failure to improve occur during therapy, such as persistent weight loss, fever, cough, or worsening chest x-ray, repeat sputum smears, cultures, and DST are indicated.

These guidelines for treatment monitoring differ from recommendations in the ATS/CDC/IDSA guidelines and Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, 3rd editionexternal icon, by the Curry International Tuberculosis Center and California Department of Public Health.

• Culture-positive and rifampin-sensitive: two sputum specimens must be collected and submitted for AFB microscopy and mycobacteria culture once a month during therapy until cultures are negative for 2 consecutive months. Two sputum specimens must be collected and submitted for AFB microscopy and mycobacteria culture at the end of therapy. See the sputum collection section for additional information about sputum collection.
• Culture-positive and rifampin-resistant: two sputum specimens must be collected and submitted for AFB microscopy and mycobacteria culture once a month during therapy. Two sputum specimens must be collected and submitted for AFB microscopy and mycobacteria culture at the end of therapy.
• No drug susceptibility testing results (culture-negative or contamination on DST specimen): one sputum specimen must be collected and submitted for AFB microscopy and mycobacteria culture once a month during therapy. Two sputum specimens must be collected and submitted for AFB microscopy and mycobacteria culture at the end of therapy.

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Contacts of Tuberculosis Cases

Contacts of persons with tuberculosis disease should be removed from exposure to the person with tuberculosis disease if possible.

All contacts must receive an IGRA (or TST if IGRA unavailable) within 2 weeks of diagnosis of the potential source case.

Contacts who have clinical or chest x-ray findings suggestive of tuberculosis disease, or known HIV infection must provide at least three sputum specimens for AFB microscopy and mycobacteria culture.

A contact is a person who has shared the same enclosed air space in a household or other enclosed environment for a prolonged period (days or weeks, not minutes or hours) with a person with smear-positive or culture-positive tuberculosis disease. Contacts are at increased risk of infection with M. tuberculosis. The end of contact occurs when the person with tuberculosis disease is isolated from others or the person's sputum smears are negative after at least 2 weeks of treatment.

Applicants for US immigration who are contacts must be evaluated for tuberculosis disease by the panel physician. All such contacts must receive an IGRA (use TST for contacts only if IGRA is unavailable).

If the IGRA is negative (or TST <5 mm if IGRA not available), negative chest x-ray (if required), no signs or symptoms of TB, and no known HIV infection, the contact may be cleared for travel immediately. These applicants must be assigned a Class B3 TB, Contact Evaluation classification if traveling <8 weeks after contact ends. If the IGRA is negative, and the contact is not placed on prophylaxis and does not choose to travel immediately, the IGRA should be repeated every 3 months until departure (if exposure continues) or until ≥8 weeks after contact ends, or the IGRA becomes positive. Contacts who travel ≥8 weeks after contact ends and have an IGRA done ≥8 weeks after the end of contact that is negative, should not receive a Class B3 TB, Contact Evaluation classification.

If the IGRA is positive (or TST ≥5 mm if IGRA not available), the contact must be further evaluated with medical history, physical examination, and chest x-ray. Contacts with clinical findings or chest x-ray suggestive of tuberculosis disease, or known HIV infection must provide three sputum specimens to undergo microscopy for AFB and culture for M. tuberculosis. Contacts diagnosed with tuberculosis disease must receive a Class A TB classification and must complete tuberculosis disease treatment before US immigration.

If the IGRA is positive, but the chest x-ray is negative, there are no signs or symptoms of TB, and no known HIV infection, the applicant must receive a classification of B2, LTBI evaluation and B3, Contact Evaluation and can be immediately cleared to travel. If the applicant chooses not to travel immediately, and is not started on LTBI treatment, repeat evaluation including medical history, physical examination, and chest x-ray is recommended, but not required, every 3 months until departure. The classification for contacts with a positive IGRA result and no findings of tuberculosis disease will remain B2, LTBI evaluation and B3, Contact Evaluation.

Contacts who have either a positive or negative IGRA, who had clinical findings or chest x-ray suggestive of tuberculosis disease and had a negative sputum analysis for AFB and mycobacteria culture must be classified as both Class B1 TB, Pulmonary, and Class B3 TB, Contact Evaluation if traveling less than 8 weeks after contact has ended.

Situations in which preventive therapy should be initiated overseas include certain pediatric contacts (see information below) and contacts with impaired immunity (eg, HIV infection).

• Children <4 years of age and applicants with impaired immunity (eg, HIV infection) who are contacts of a known tuberculosis disease case, regardless of how that case was diagnosed, and who have a negative evaluation for tuberculosis disease, should begin directly observed preventive therapy (DOPT) regardless of IGRA results. Isoniazid may be used except in known exposures to a tuberculosis disease case with MDR TB or isoniazid resistance. Advice on other preventive regimens should be sought from experts at a COEexternal icon.
• Children and applicants with impaired immunity (eg, HIV infection) receiving preventive therapy should have an IGRA 8 weeks after exposure to the infectious case ends. Preventive therapy may be discontinued if the IGRA is negative 8 weeks after exposure to the infectious case ends.
• Children and applicants with impaired immunity may be cleared for travel while on preventive therapy and should be assigned a tuberculosis classification (Class B3 TB, Contact Evaluation). If the applicant does not complete preventive therapy before departure, a 30-day supply of medication and instructions on how to take it should be given to the applicant or the parent or responsible adult traveling with the applicant.

Panel physicians do not need to wait to classify applicants who are a contact of someone suspected of having tuberculosis disease until the person they are a contact to has culture results returned. If someone leaves for the United States and you later learn that he or she is a contact of someone with a positive culture, please notify DGMQ ([email protected]), who will then notify the receiving health department.

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Dokumentation

All medical documentation, including original laboratory reports, must be included with the required DS forms.

All required medical documentation must be sent by courier or other secure means to the US Embassy for all Class A and Class B1 conditions. All Class A and Class B1 tuberculosis conditions must be reported to the US Embassy upon detection.

Department of State forms DS-2054, DS-3025, DS-3026, and DS-3030, and DICOM images of chest radiographs, which applicants are required to carry to their US destination, must be completed in their entirety and included in the applicant's travel packet. This includes assigning a tuberculosis classification on the DS-2054 and DS-3030. Incomplete documentation may result in refusal to grant a visa or in designation of medical hold status at arrival to ports of entry.

For applicants requiring tuberculosis disease treatment before US immigration, the panel physician is required to document the following:

1. Chest radiograph findings and images before, during, and after treatment.
2. Interferon gamma release assay results must include type of IGRA used (ie, QuantiFERON® or T-SPOT®), expiration date, and test result including units of measurement. If no IGRA is licensed for use in the country of exam, TST documentation must include date of TST reading, name of product, expiration date, the type of product used (eg, 5TU PPD-S), and results in millimeters of induration.
3. Sputum smear AFB microscopy results obtained before, during, and after treatment
4. Cultures for mycobacteria results obtained before, during, and after treatment, including cultures that were contaminated
5. Drug susceptibility test results performed on any positive cultures
6. DOT regimen received (including doses of all medications), start date, and completion date, and any periods of interruption. Daily DOT record must also be included.
7. Clinical course, such as clinical improvement or lack of improvement during and after treatment, including resolution of symptoms and signs and weight stability or gain

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Tuberculosis Indicators

DGMQ is responsible for monitoring the effectiveness of these Technical Instructions in diagnosing applicants with tuberculosis. To assist with this monitoring, panel physicians must submit Tuberculosis Indicator reports to CDC/DGMQ annually. The reporting form and instructions are e-mailed to panel physicians at the end of each calendar year. Reports are due in March. Panel physicians who do not receive the reporting form by January of each year, or are new to the data submission process, should contact [email protected] for assistance.

Glossar der Abkürzungen

Glossar der Abkürzungen

ATS	Amerikanische Thoraxgesellschaft
BCG	Bacille Calmette-Guérin
CDC	US-Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten
Chest x-ray	Chest radiograph
COE	Tuberculosis Centers of Excellence
DGMQ	Division of Global Migration and Quarantine (CDC)
DOPT	Directly observed preventive therapy
PUNKT	Directly observed therapy
Sommerzeit	Drug-susceptibility testing
FDA	US Food and Drug Administration
GDF	WHO Global Drug Facility
HIV	Humanes Immundefizienzvirus
IDA	International Dispensary Association
IDSA	Gesellschaft für Infektionskrankheiten von Amerika
IGRA	Interferon gamma release assay
LTBI	Latent tuberculosis infection
MDR TB	Multidrug-resistant tuberculosis disease
PPD	Purified protein derivative
TST	Tuberculin skin test
WER	Weltgesundheitsorganisation

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Definitions of Selected Terms

Contact – a person who has shared the same enclosed air space (ie, exposed) in a household or other enclosed environment for a prolonged period (days or weeks, not minutes or hours) with a person with smear- or culture-positive pulmonary tuberculosis disease. Contacts exposed in this fashion to persons with smear- or culture-positive pulmonary tuberculosis disease are at increased risk of infection with M. tuberculosis.

Directly observed therapy (DOT) – adherence-enhancing strategy in which a health-care worker watches a patient swallow each dose of medication in person and documents the dose. Health-care workers providing DOT can include pharmacists, trained community health workers, etc., but can't include the applicant's friends or relatives. Directly observed therapy is the standard of care for all applicants with tuberculosis disease. Panel physicians must provide DOT treatment to applicants or identify in-country treatment programs that follow this definition of DOT. Treatment provided outside the panel physician clinic must be evaluated in advance and closely supervised by the panel physician to ensure compliance with this definition.

Drug susceptibility test (DST) – a laboratory determination to assess whether an M. tuberculosis complex isolate is susceptible or resistant to antituberculosis drugs. The results predict whether a specific drug is likely to be effective in treating tuberculosis disease caused by that isolate.

Extensively drug-resistant tuberculosis disease (XDR TB) – tuberculosis disease caused by M. tuberculosis organisms that are resistant to isoniazid and rifampin, plus resistant to any fluoroquinolone and at least one of three injectable second-line drugs (amikacin, kanamycin, or capreomycin).

Extrapulmonary tuberculosis – tuberculosis disease in any part of the body other than the lung parenchyma, pleura, intrathoracic lymph nodes or larynx. The presence of extrapulmonary disease does not exclude pulmonary tuberculosis disease.

Interferon gamma release assay (IGRA) – test that measure a component of cell-mediated immunity reactivity to M. tuberculosis in fresh whole blood.

Latent tuberculosis infection (LTBI) – Latent tuberculosis infection (LTBI) is the presence of M. tuberculosis in the body without signs and symptoms, or radiographic or bacteriologic evidence of tuberculosis disease or extrapulmonary tuberculosis.

Multidrug-resistant TB (MDR TB) – tuberculosis disease caused by M. tuberculosis organisms that are resistant to at least isoniazid and rifampin.

M. tuberculosis culture – a laboratory test in which the organism is grown from a submitted specimen (eg, sputum) to determine the presence of M. tuberculosis. In the absence of cross contamination, a positive culture confirms the diagnosis of tuberculosis disease.

Pre-immigration medical screening – the medical evaluation required for all applicants.

Successfully completed tuberculosis disease therapy – directly observed therapy for tuberculosis disease taken for the full duration of therapy, including the total number of recommended doses within the time specified in ATS/CDC/IDSA guidelines pdf icon[PDF – 33 pages], with negative sputum smears and cultures at completion.